Possibilit�s de consommation chez le sujet malade

Table des mati�res - Pr�c�dente - Suivante

Le lait et les produits laitiers continuent d'�tre consomm�s par le sujet malade. Ils trouvent au cours de certaines affections une place particuli�re. Deux types de situations o� l'administration de laitages est susceptible de donner lieu � des difficult�s sont la diarrh�e infectieuse et la malnutrition grave, affections qui souvent se renforcent mutuellement.

Importance du yaourt et des laits ferment�s au cours des infections digestives

Diverses raisons expliquent l'efficacit� du yaourt et des laits ferment�s au cours des infections digestives. L'importance pr�ventive de l'acidit� pour sauvegarder l'hygi�ne a d�j� �t� �voqu�e. L'effet curatif du yaourt sur des infections digestives bact�riennes a �t� d�montr� pour diff�rents germes, chez l'animal comme chez l'�tre humain. Les ent�rites � Salmonella ou Shigella semblent plus rapidement amend�es chez les enfants nourris au yaourt que chez les enfants recevant du lait. L'administration de ferments (Lactobacillus) am�liore tr�s sensiblement l'�tat de patients souffrant d'infections r�currentes � Clostridium avec diarrh�e sanglante rebelles aux traitements m�dicamenteux. La pr�sence d'acide lactique explique en partie cette action inhibitrice sur le d�veloppement de certaines souches bact�riennes, notamment pathog�nes. D'autres substances produites en quantit�s nettement plus faibles (en particulier peroxyde d'hydrog�ne, probiotiques et antibiotiques) jouent aussi un r�le protecteur vis-�-vis de la croissance des bact�ries pathog�nes.

Emploi du lait en situation de malnutrition grave

Raisons d'�tre et modalit�s d'emploi du lait. Le kwashiorkor de l'enfance s'accompagne d'une atteinte souvent grave de la muqueuse intestinale et, de ce fait, d'une diminution prononc�e des activit�s enzymatiques des cellules de la paroi intestinale (disaccharidases) (Rosenberg et Schrimshaw, 1972;

Viteri et Schneider, 1974; Gendrel et al., 1984; Brasseur, 1986). Bien qu'� cet �ge on s'attende � trouver encore une activit� lactasique, celle-ci a de fait disparu, et sans doute d�finitivement. Les formes plus att�nu�es de malnutrition prot�ino�nerg�tique entra�nent ou accompagnent toujours un certain degr� de l�sion de la muqueuse digestive.

Malnutrition et infection allant souvent de pair, il n'est pas facile d'identifier la part exacte des diff�rents m�canismes qui enclenchent et entretiennent le cercle vicieux infection-malabsorption-malnutrition (Gershwin, Beach et Hurley, 1985; Chandra, 1988; O' Keefe et al., 1991). Dans les cas o� les atteintes intestinales morphologiques et fonctionnelles sont install�es, voire irr�versibles, la place du lait et des produits laitiers doit �tre d�finie. Un d�bat de fond oppose les th�oriciens, r�ticents � proposer du lactose chez les sujets diarrh�iques et lactase-d�ficients, aux cliniciens qui, sur le terrain, obtiennent avec le lait ou ses d�riv�s des succ�s ind�niables dans le traitement d'enfants gravement carenc�s. La question est parfois pos�e en d'autres termes: �Faut-il soigner la diarrh�e ou l'enfant?�. Sans aucun doute, l'�viction du lactose du r�gime d'un enfant atteint de malnutrition r�duit la fr�quence et le volume de ses selles, mais n'acc�l�re en rien sa gu�rison. De nombreuses �tudes ont, en effet, apport� la preuve que le lait entier, demi-�cr�m� ou �cr�m� est utile dans le traitement di�t�tique de la malnutrition grave, m�me si une malabsorption du lactose est mise en �vidence. De fait, les autres nutriments, notamment azot�s et lipidiques, continuent d'�tre absorb�s normalement.

On dispose de peu d'�tudes effectu�es chez des enfants intol�rants au lactose moins s�v�rement carenc�s. Au Bangladesh, un m�lange de cas�ine et d'huile enrichi en glucose ou en lactose a �t� donn� en suppl�ment aux diff�rents repas pendant une douzaine de jours � des enfants en apparente bonne sant� pr�sentant un poids allant, selon l'�ge, de 74 � 108 pour cent de la m�diane de r�f�rence NCHS (Brown, 1981). On a observ� des gains de poids comparables pour les deux r�gimes suppl�ment�s ainsi que des pertes f�cales peu augment�es avec le lactose, les r�gimes �tant bien accept�s et tol�r�s. Il a donc �t� conclu que le lait en petite quantit� r�parti dans les principaux repas habituels est bien tol�r� chez les jeunes enfants lactose intol�rants; toutefois, celui-ci ne doit pas constituer la seule source d'�nergie. En outre, le lait doit �tre introduit tr�s progressivement et le volume des selles doit �tre contr�l� pour s'assurer que le suppl�ment est bien absorb� (une excr�tion f�cale trop importante traduirait des pertes �nerg�tiques �lev�es).

La question de savoir si, chez l'enfant en bonne sant� apparente, le multiparasitisme interf�re ou non avec l'utilisation du lactose a, jusqu'� pr�sent' re�u des r�ponses contradictoires comme le t�moignent les efforts de plusierus �quipes de chercheurs (Brasseur, 1986; Gendrel et al., 1990). Chez l'enfant souffrant de malnutrition grave, l'activit� lactasique intestinale est effondr�e, et ne se r�tablit pas apr�s r�cup�ration nutritionnelle (Vis, Yourassowksy et Van der Borght, 1975). La diarrh�e par elle-m�me semble aussi entra�ner une diminution des disaccharidases intestinales (Lifshitz et Nichols, 1990) L'absorption du lactose est r�duite par des infestations telles que celles provoqu�es par des Ascaris ou des Giardia. Ces recherches prouvent l'int�r�t que l'on porte � 1 `�tude de l'absorption du lactose chez des enfants souffrant de malnutrition et/ou diarrh�iques.

A titre d'exemple, le tableau 70 illustre comment ins�rer le lait dans un r�gime complet destin� � r�alimenter des enfants atteints de malnutrition prot�ine-�nerg�tique grave. La r�alimentation de l'enfant s�v�rement malnutri est appel�e alimentation th�rapeutique. Elle ne peut �tre r�alis�e que sous surveillance m�dicale. Elle se fait progressivement pour aboutir en quelques jours � un r�gime � haute densit� �nerg�tique. La pr�sentation d�taill�e de ce processus d�passe le cadre de cet ouvrage et a fait l'objet de publications sp�cialis�es.

Certains auteurs sugg�rent de proposer au jeune enfant un suppl�ment de 25 ml/kg/jour de lait entier ou d'un produit �quivalent non lactos�, constitu� de cas�ine, d'huile v�g�tale et de glucose ou saccharose (tableau 71). L'emploi de lait ferment� permet d'abaisser son contenu en lactose de moiti�, ce qui contribue � une meilleure tol�rance chez les enfants souffrant de diarrh�e et de malnutrition (Dewit et. al., 1987).

TABLEAU 70 Exemple de r�alimentation d'un enfant de 10 kg souffrant de malnutrition prot�ino-�nerg�tique grave

• (a) Part (%) de l'apport du lait dans l'apport nutritionnel.
• (b) R�partition (% ) de l'�nergie entre nutriments �nerg�tiques.

En outre, on a constat� chez des enfants malnutris une bonne tol�rance au yaourt (conserv� en poudre) par rapport au lait (Gendrel et al., 1990). Il a �t� signal�, toutefois, que si cette poudre se conserve de nombreux mois � des temp�ratures int�rieures � 20 �C en bo�tes scell�es' elle ne reste pas consommable lorsqu'elle est conserv�e � des temp�ratures plus �lev�es. Ces imp�ratifs de conservation emp�chent l'usage � grande �chelle de ces produits.

Si les avantages nutritionnels du lait sont clairs, il ne faut pas pour autant oublier certaines de ses lacunes qui sont d'autant plus manifestes que 1e lait est utilis� comme aliment exclusif pour r�alimenter des sujets gravement carenc�s. Le cas des d�ficits en cuivre d�masqu�s chez des enfants chiliens en phase de r�cup�ration nutritionnelle et aliment�s au seul lait entier l'illustre clairement (Cordano, Baerth et Graham, 1964).

TABLE 71 Exemple de solution de gavage artisanale utilis�e dans les pays en d�veloppement pour r�alimenter les enfants atteints de malnutrition prot�ino-�nerg�tique (pour 100 ml)

En situation de carence prot�ino�nerg�tique (donc en macronutriments), il existe toujours des d�ficits en micronutriments (min�raux, vitamines, oligo-�l�ments). Selon les r�gions du monde et en fonction du contexte socio-�conomique local, on observera des carences en un ou plusieurs nutriments, notamment en vitamine A, en fer, en iode, en zinc et en vitamine D. Ces insuffisances doivent �tre connues de mani�re � donner aux probl�mes nutritionnels particuliers � chaque r�gion une solution adapt�e et efficace. En d'autres termes, si le lait (entier) assure une bonne couverture prot�ique et �nerg�tique, l'apport en nutriments mineurs mais toujours aussi essentiels est al�atoire.

R�ponses aux tenants de l'�viction du lactose. La question de l'inclusion de quantit�s importantes de poudre de lait provenant des exc�dents de production des pays occidentaux dans des programmes d'aide alimentaire destin�s aux jeunes enfants a fait l'objet de vifs d�bats. Certains se sont pos�s la question de leur adaptation vis-�-vis de populations qui, pour la plupart, sont intol�rantes au lactose. Selon Scrimshaw et Murray ( 1988), ces programmes n'ont pas occasionn� de probl�mes majeurs chez leurs b�n�ficiaires. Pour ces auteurs, �il est scientifiquement injustifi� et socialement irresponsable de sugg�rer que le lait et les produits laitiers ne sont pas appropri�s � des sujets qui dig�rent mal le lactose�. L'argument principal utilis� est que <<le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et les organisations non gouvernnementales (ONG) ont distribu� des quantit�s �normes de lait en poudre au cours de ces quarante derni�res ann�es sans probl�mes d'acceptabilit� � long terme. Bien au contraire, la contribution potentielle des produits laitiers � l'apport alimentaire en prot�ines, riboflavine et calcium en font des produits nutritionnellement pr�cieux�. Dans le cas de la r�cup�ration nutritionnelle des enfants carenc�s, ces auteurs affirment que l'utilisation de lait ne doit pas �tre d�courag�e tant qu'il constitue la source la meilleure et la moins ch�re de prot�ines de haute qualit�, � l'exception des cas de diarrh�es s�v�res. En effet, les tests d'intol�rance sont mesur�s apr�s une ingestion unique et importante de lactose. Toutefois, lorsque la consommation de lait est r�partie en plusieurs fois au cours de la journ�e, de fa�on progressive et r�guli�re, on note une bien meilleure tol�rance chez les sujets intol�rants lors du test de provocation.

Si l'on doit n�ammoins tenir compte de l'intol�rance au lactose, la plupart des auteurs recommandent l'emploi d'un lait appauvri en lactose afin d'�viter une diarrh�e inutile par malabsorption des glucides. La r�duction de la charge en lactose du lait est co�teuse lorsqu'on tente de l'obtenir par des proc�d�s industriels (addition de �-galactosidase). Des moyens plus simples, parfois rudimentaires, permettent d'atteindre ce m�me but (lait acidifi� et caill�).

Le lait et le yaourt dans les r�gimes alimentaires

La grande vari�t� des produits laitiers permet l'int�gration de ceux-ci dans la majorit� des r�gimes alimentaires conditionn�s par diff�rentes pathologies. Les r�gimes les plus souvent prescrits - r�gime pauvre en sel, r�gime amaigrissant, r�gime pauvre en r�sidus r�gime pauvre en cholest�rol s'accommodent tr�s bien de produits laitiers judicieusement choisis. Ainsi, pour un r�gime pauvre en sel (mais pas pour un r�gime d�sod� strict), on peut maintenir lait et yaourt, mais il faudra proscrire les fromages � p�te molle ou dure; de m�me, des produits �cr�m�s peuvent faire partie d'un r�gime amaigrissant ou pauvre en cholest�rol. Ces questions d�passent le cadre de cette publication, mais sont trait�es dans les manuels de di�t�tique.

Probl�mes d'int�gration des produits laitiers dans l'alimentation habituelle

Il existe un certain nombre de situations o� la consommation de lait humain et/ou animal peut s'av�rer d�favorable et m�me dangereuse. Ces cas dus � des causes assez vari�es sont quantitativement plut�t rares. Les situations � risque vital sont surtout le propre de l'enfant alors que, chez l'adulte, les troubles se pr�sentent d'ordinaire de mani�re beaucoup plus insidieuse et chronique

Probl�mes particuliers du nourrisson et du jeune enfant

Quelques maladies m�taboliques rares' cong�nitales' s'accompagnent d'une intol�rance assez caract�ristique (mais pas toujours sp�cifique) au lait. Par contre, un nombre apparemment �lev� et sans doute croissant de nourrissons manifestent une allergisation vis-�-vis des prot�ines lact�es animales. On r�serve actuellement le terme d'intol�rance aux affections caus�es par un d�ficit enzymatique affectant la digestion des glucides, alors que le terme d'allergie est utilis� pour d�finir les manifestations caus�es par un d�r�glement immunitaire.

Maladies lices � la consommation' du lactose. L'absence d'enzymes li�es � l'hydrolyse du lactose et au m�tabolisme des produits de cette hydrolyse conduit � des maladies cong�nitales. Deux d'entre elles, l'alactasie cong�nitale (maladie tr�s rare) et le d�ficit en transporteur glucose-galactose, se manifestent par une diarrh�e grave qui entra�ne rapidement la d�shydratation puis la d�nutrition et le d�c�s. La troisi�me (galactos�mie cong�nitale) correspond � l'absence d'une enzyme assurant dans le foie la conversion du galactose en glucose. Elle se traduit par un ict�re et une cirrhose qui conduit rapidement au d�c�s. Quand les nourrissons sont atteints de l'une de ces trois maladies, il faut bannir le lactose de leur alimentation.

L'hypolactasie transitoire est due � la diminution de l'activit� lactasique qui a pour cause la d�terioration des villosit�s et de la bordure en brosse de l'intestin par suite d'une infection digestive; tant que les cellules de la muqueuse intestinale ne sont pas r�par�es, le lactose sera mal tol�r�.

Maladies li�es � la teneur lipidique du lait. Un nombre croissant d'affections m�taboliques mettant en cause une incapacit� � m�taboliser certains acides gras sont d�crites dans la litt�rature m�dicale r�cente. Leur fr�quence est faible, mais souvent leur traitement di�t�tique n'autorise pas la consommation de lait humain ou animal.

Maladies lices � la teneur prot�ique du lait.

Aminoacidapathies. Plusieurs maladies par d�ficit enzymatique se caract�risent par l'incapacit� de m�taboliser l'un ou l'autre des acides amin�s (la ph�nylc�tonurie en est l'exemple le plus connu). Dans ces situations, l'acide amin� ou certains d�riv�s anormaux peuvent s'accumuler et pr�senter un caract�re toxique pour l'organisme. L'allaitement maternel et plus g�n�ralement toute consommation de prot�ines lact�es animales sont souvent contreindiqu�s (Bahna et Heiner, 1980; Brostoff et Challacombe, 1984; Chiaramonte, Schneider et Lifshitz, 1988; Chandra, 1988; Scriver et al., 1989).

Allergie aux prot�ines du lait de vache. Une frange de la population est, semble-t-il, g�n�tiquement pr�dispos�e aux manifestations allergiques (sujets dits � �tendance atopique�). Dans les pays d'Europe ou d'Am�rique du Nord, le pourcentage estim� s'�l�ve � quelques pourcents de la population infantile (de 1 � 4 selon Kjellman, 1988). Ces sujets sont enclins � l'allergisation aux prot�ines animales, notamment la �-lactoglobuline bovine, mais aussi caprine, par exemple. Les cas�ines et l'a-lactalbumine pr�sentent aussi des caract�res allerg�niques, mais sans doute moindres. Les processus industriels de transformation alimentaire pourraient exacerber le caract�re immunog�ne et sensibilisant de certaines prot�ines lact�es. Le lait humain, par contre, semble bien �tre, dans cette probl�matique immunologique, l'aliment le plus neutre.

Outre une pr�disposition primitive d'ordre g�n�tique (et donc � caract�re familial) vis-�-vis de l'allergie (souvent d�finie par le terme �atopique� une allergisation peut aussi survenir secondairement. Suite � un �pisode de gastro-ent�rite infectieuse (diarrh�e �pid�mique � rotavirus, par exemple), la muqueuse intestinale peut se trouver ab�m�e. Les l�sions augmentent la perm�abilit� digestive et favorisent la p�n�tration de (fragments de) prot�ines intactes, lact�es notamment (Jalone et al., 1991). Une allergie aux prot�ines du lait de vache faisant suite � une infection intestinale n'est pas une complication rare de l'�pisode gastro-ent�ritique. Elle se manifeste alors par l'impossibilit� de r�introduire le lait au d�cours de la maladie diarrh�ique. On a souvent tendance � attribuer ces difficult�s di�t�tiques � une intol�rance transitoire au lactose sur hypolactasie post-infectieuse (voir plus haut). Des analyses de laboratoire (IgE, RAST, IgG sp�cifiques) permettent de faire la part des choses entre une allergie aux prot�ines et une intol�rance au disaccharide.

Risque de rachitisme hypovitaminique. Les laits animaux sont pauvres en vitamine D. En outre, la teneur en phosphates de la plupart des laits animaux consomm�s en nutrition humaine est �lev�e. La charge de phosphates et l'incapacit� de fixer le calcium sur l'os en l'absence de vitamine D favorisent une fuite phosphocalcique r�nale parfois �norme. La conjonction d'un apport vitaminique ad�quat (400 UI de vitamine D2) et de min�raux (calcium et phosphore) en proportions �quilibr�es (rapport 1,5 � 2:1 ) r�tablit la situation (Goel et Arneil, 1985).

Affections li�es � la consommation excessive de lait et /ou de d�riv�s lact�s. Une consommation exag�r�e de lait et de produits lact�s (yaourts, fromages blancs, petits suisses), courante dans les pays industrialis�s, provoque surtout chez les jeunes nourrissons une surcharge azot�e r�nale, d�tectable par un taux d'ur�e plasmatique �lev�, et se traduit parfois par des distorsions tr�s marqu�es de l'aminogramme plasmatique (augmentation notable du taux de ph�nylalanine). Toutefois, les r�percussions de ces anomalies en termes de sant� restent jusqu'� pr�sent mal connues.

Probl�mes de l'adulte

Les risques potentiels d'une consommation importante de lait et de produits laitiers se situent, chez l'adulte, � quatre niveaux:

• hypolactasie et malabsorption calcique menant entre autres � l'ost�oporose du vieillard;
• exc�s de lipides satur�s et maladies vasculaires occlusives;
• exc�s de sodium et hypertension art�rielle;
• risque accru de cataracte.

L'existence de ces affections a �t� mise en �vidence par des �tudes �pid�miologiques men�es essentiellement dans les pays industrialis�s. Ces affections ne correspondent pas � un risque important dans les pays en d�veloppement, car elles adviennent � un �ge avanc� ou en cas de consommation importante de produits laitiers, conditions qui, dans ces cas, ne sont pas rassembl�es. En ce qui concerne les trois premi�res les facteurs de possibles d�r�glements des m�tabolismes impliqu�s ont �t� cit�s dans les chapitres pr�c�dents. On �voquera ci-apr�s le r�le du lait et des produits laitiers dans un risque accru de cataracte.

Le lactose est source de galactose, qui entre pour une faible part dans les galactolipides de structure et dont le reste est converti par le foie en glucose. Cette r�action r�versible et un apport massif de lactose alimentaire g�n�rateur de galactose permettraient la transformation d'une faible quantit� de ce galactose en galacticol. Cette substance accumul�e dans le cristallin pourrait favoriser la survenue de cataractes. Cette �ventualit� reste au rang des hypoth�ses. La consommation de produits laitiers co�ncide avec une incidence �lev�e de cataracte parmi les personnes �g�es. Le lait et le yaourt tiendraient � cet �gard la m�me place.

Risques de maladie infectieuse inh�rents � la consommation de lait

Le lait n'est pas une s�cr�tion enti�rement st�rile, quelle que soit l'esp�ce consid�r�e. La t�t�e constitue sans doute au plan bact�riologique le moyen le plus hygi�nique de prendre du lait: les microbes potentiellement pr�sents n'ont pas le temps de prolif�rer. Seule l'infection de la glande mammaire (mammite, le plus souvent � Staphylocoque dor�) repr�sente une situation � risque de charge microbienne majeure.

TABLEAU 72 Micro-organismes plus particuli�rement retrouv�s dans le lait cru

Source : Alais, 1984.

D�s que le lait est stock�, le risque de prolif�ration microbienne augmente et ce d'autant plus qu'une contamination peut survenir au cours d'un processus industriel long et complexe. Dans certaines circonstances (fabrication de yaourts et de fromages), le d�veloppement contr�l� de souches bact�riennes sp�cifiques fait partie du proc�d� de fabrication. Un d�rapage et une pullulation de souches pathog�nes est possible dans ces circonstances et un contr�le bact�riologique est requis. Enfin, certains agents infectieux sont plus particuliers � certaines esp�ces animales (tuberculose bovine, fi�vre de Malte ou brucellose) et une surveillance v�t�rinaire du cheptel laitier est indispensable parce qu'elle seule permet une garantie de qualit� microbiologique (tableau 72).

Table des mati�res - Pr�c�dente - Suivante