Chapitre 9 Consommation du lait et des produits laitiers chez le bien-portant et le malade

Table des mati�res - Pr�c�dente - Suivante

Habitudes de consommation chez le sujet sain

Introduction

La plupart des nouveau-n�s sont allait�s par leurs m�res, d'autres re�oivent d'embl�e un d�riv� lact� artificiel, voire m�me un lait animal. D'une mani�re ou d'une autre, presque tous les nourrissons re�oivent du lait. Les habitudes parentales conditionnent ensuite les comportements alimentaires qui se diff�rencient selon les r�gions du monde. Ces attitudes diverses, qui paraissent bien souvent r�gies par des coutumes ancestrales, d�pendent aussi de crit�res tr�s nettement ancr�s dans les g�nes. On constate que les comportements alimentaires r�pondent, en r�alit�, plus � des divisions ethniques qu'� des r�partitions g�ographiques.

La place du lait en nutrition humaine n'est pas le fruit du hasard, mais est r�gie par des potentialit�s g�n�tiques ma] �lucid�es; la disparition ou le maintien de l'activit� lactasique intestinale para�t y jouer le r�le primordial (Kretchmer, 1972). Ce n'est pas seulement la disponibilit� du lait qui conditionne sa consommation, mais aussi et plut�t la tol�rance au lait qui a incit� l'homme � en faire une nourriture ordinaire au-del� du sevrage. Face � l'hypolactasie, certaines populations ont �t� capables de s'adapter en consommant des produits appauvris en lactose (fromages) ou des d�riv�s simultan�ment riches en �-galactosidase (lactase) microbienne (yaourt). D'autres populations n'ont pas �t� capables de contourner cette difficult� digestive et ont tout simplement renonc� � consommer du lait et, dans le m�me pas, tout d�riv� laitier (Delmont, 1983). Le retentissement sur la sant� de cet attrait ou de ce refus du lait est difficile � pr�ciser. D'autres facteurs interf�rent compliquant l'interpr�tation des donn�es �pid�miologiques.

En situation d'abondance, c'est-�-dire dans les pays industrialis�s et nantis, une consommation importante de lait et/ou de produits laitiers fait partie des facteurs de risque de la maladie coronarienne, avec le tabagisme, l'ob�sit�, le stress, l'hypertension art�rielle et le manque d'exercice physique. Il existe une relation entre le risque de d�velopper une maladie cardiovasculaire et la consommation d'�nergie lipidique, notamment de calories provenant de mati�res grasses satur�es. L'apport lipidique du lait de vache et des produits d�riv�s est constitu� surtout de graisses satur�es (voir chapitre 2) et le cholest�rol y est tr�s pr�sent.

Cependant, l'ensemble de ces facteurs de risque pr�cit�s, et peut-�tre encore d'autres, semblent n�cessaires pour voir leurs effets nuisibles se r�v�ler. On est surpris de constater la quasi-innocuit� de la consommation de lait et de beurre chez les Bretons en France (la mortalit� pr�coce, entre 45 et 54 ans, par maladie des coronaires est plus faible dans les d�partements bretons que dans les d�partements du Nord et de l'Est de la France) (J. Renaud, 1985). Dans le m�me ordre d'id�e, les Masa�s d'Afrique de l'Est semblent �chapper � l'hypercholest�rol�mie et aux l�sions d'ath�rome malgr� une consommation alimentaire ax�e sur les produits animaux (lait, sang et viande de vache).

Les inconv�nients attribu�s � la consommation du lait ne sont apparemment pas des constantes: trouver aux produits laitiers une place en nutrition humaine rel�ve aussi de l'art de les accommoder judicieusement. Souvent, les populations ont trouv� localement et depuis longtemps les modalit�s de pr�paration et de conservation id�ales du lait ou des produits qu'elles en ont d�riv�s. L� o� les conditions d'�levage et le climat ne permettaient pas que ces conditions id�ales fussent r�unies, ces difficult�s ont pu �tre surmont�es gr�ce aux techniques industrielles modernes (fabrication de poudres de laits, conservation de longue dur�e) ainsi qu'aux possibilit�s d'acheminer le lait et les produits laitiers sur de longues distances. Ces bouleversements techniques ont permis aux populations d'envisager des emplois nouveaux et adapt�s du lait et de ses d�riv�s.

Ce chapitre regroupe des informations sur la place que tiennent actuellement les produits laitiers dans l'alimentation ainsi que quelques indications sur celle qu'ils pourraient y occuper.

App�tence et acceptabilit� du lait

L'importance �conomique du lait (et de tout autre produit) en alimentation passe avant tout par le go�t du consommateur. En g�n�ral, le lait pr�sente un tonus �motionnel faible. Il n'excite pas une app�tence comparable � celle de certaines boissons (sucr�es, alcoolis�es) ou d'autres aliments, comme la viande ou m�me les fromages.

Le lait fait s�cr�ter une salive �paisse et donc peu rafra�chissante. Il semble que la forme la mieux accept�e soit le lait pasteuris� ou st�rilis� UHT, homog�n�is�, demi-�cr�m�, non bouilli et consomm� froid. Les pouvoirs excito-moteurs du lait sur les s�cr�tions gastriques et pancr�atiques sont assez faibles: la s�cr�tion de pepsine est plus forte pour la viande et le pain. G�n�ralement, les produits d�riv�s du lait, notamment les laits acidifi�s et ferment�s, les fromages et le beurre sont plus volontiers consomm�s et mieux dig�r�s que le lait lui-m�me.

Consommation du lait en p�riode de croissance

Allaitement maternel exclusif. Le nouveau-n� et le nourrisson devraient, jusqu'� 3 ou 4 mois, �tre exclusivement allait�s. Le lait maternel suffit � lui seul � assurer la croissance du nourrisson jusqu'� 4 mois. A partir de 4 � 6 mois, il faut le compl�ter avec d'autres aliments, mais l'allaitement doit se poursuivre. Les avantages nutritionnels de la composition du lait de femme ont �t� largement d�taill�s dans le premier chapitre. A cela, il convient d'ajouter d'autres qualit�s irremplacables, telle la pr�sence en quantit�s appr�ciables d'anticorps du type s�cr�toire (s IgA) qui prot�gent au moins partiellement le nourrisson contre un �ventail de micro-organismes pathog�nes (Hansson, 1988), sans parler de l'hygi�ne du lait lui-m�me (� priori st�rile dans la mamelle) et du lien psycho-affectif que constitue l'allaitement.

Lorsque l'allaitement suffit, la croissance staturo-pond�rale progresse et le d�veloppement psychomoteur �volue harmonieusement. C'est sur la base de ce d�veloppement harmonieux qu'on peut �tablir les besoins nutritionnels et �dicter des recommandations di�t�tiques pour les p�riodes n�onatales et infantiles. Les valeurs chiffr�es sont d�duites des analyses de la composition du lait de femme et d'une appr�ciation des consommations individuelles.

Alimentation lact�e de substitution. Si la majorit� des nouveau-n�s de notre monde prennent du lait maternel, la plupart d'entre eux (en raison surtout d'une insuffisance de la production lact�e maternelle) re�oivent aussi avant 3 mois une alimentation de suppl�mentation. Un pourcentage non n�gligeable de nourrissons ne sont pas (ou � peine) allait�s par leur m�re. Une alimentation lact�e de substitution leur est propos�e, soit un lait adapt� en poudre, soit, le plus souvent, un lait animal non modifi�. Dans toutes ces situations, les informations et les recommandations bas�es sur l'allaitement ne sont plus de mise et deviennent donc caduques. Certaines donn�es restent en vigueur quand les laits propos�s sont adapt�s aux particularit�s propres des nourrissons: on parle dans ces cas plus volontiers de formules infantiles. Quelques principes nutritionnels � observer sont �num�r�s ci-apr�s.

Le lait de vache non modifi� est trop riche en prot�ines et en cas�ines pour les capacit�s digestives (formation d'un caill� peu digeste) et m�taboliques (�limination d'une charge azot�e exc�dant les possibilit�s r�nales) du tr�s jeune enfant. La quantit� de min�raux ( sodium, calcium, phosphore) est tr�s �lev�e et demande � �tre r�duite pour �viter de solliciter trop la fonction r�nale d'�puration. L'adaptation du lait de vache pour en faire un substitut acceptable du lait humain consiste donc � r�duire la teneur de cas�ine, de sodium, de phosphates et aussi de calcium tout en restant � des niveaux d'apports sensiblement sup�rieurs � ceux du lait humain (Tsang et Nichols, 1988). De la sorte, la moindre biodisponibilit� des nutriments est contrebalanc�e et les besoins d'une large proportion de la population infantile peuvent �tre assur�s. Enfin, les nutriments qui se d�gradent lentement en cours de conservation restent pr�sents en quantit�s suffisantes.

L'absorption partielle des graisses lactiques chez le nouveau-n� et le tr�s jeune nourrisson et surtout la carence en acides gras essentiels du lait animal de consommation courante ont conduit � modifier �galement les mati�res grasses dans les formules infantiles par l'adjonction d'huiles de ma�s et de soja qui impose � son tour de r�aliser un apport vitaminique E suffisant pour �viter un risque d'instabilit� des membranes tissulaires.

Le lait de vache contenant moins de lactose que le lait humain, un enrichissement en glucides est n�cessaire et souvent obtenu gr�ce � l'adjonction de dextrines-maltose. Ce proc�d� est peu co�teux, mais �vite surtout d'accro�tre l'osmolarit� du lait. Enfin, le processus industriel (chaleur) d�grade en partie plusieurs vitamines. Une quantit� connue et de s�curit� de vitamines est donc ajout�e en fin de la fili�re de fabrication.

Pour les min�raux et les min�ralo�des, des adaptations sont �galement souhaitables: le rapport calcium/phosphore doit id�alement �tre situ� entre 1,5 et 2 afin de favoriser l'absorption calcique. La teneur calcique ne peut exc�der les possibilit�s de solubilisation dans la formule lact�e. Du fer est ajout� pour couvrir les besoins du nourrisson, ainsi qu'un nombre d'oligo�l�ments, dont le cuivre, leur taux particuli�rement bas dans le lait de vache ne permettant pas d'assurer les apports recommand�s.

L'adaptation des laits animaux pour la consommation infantile tient compte �galement de la charge osmotique r�nale. Les capacit�s r�nales de concentration chez le nouveau-n� et le nourrisson sont faibles, et encore moindres chez le pr�matur�. De ce fait, les d�chets m�taboliques azot�s et min�raux entra�nent avec eux dans la phase d'excr�tion r�nale une quantit� importante d'eau. Dans la pratique, le lait maternel est surtout remplac� en p�riode d'alimentation lact�e exclusive (de O � maximum 4 mois en g�n�ral) par un nombre limit� de produits: du lait de vache (parfois coup�), du lait de ch�vre ou des formules adapt�es (d�riv�es du lait de vache). Ces derni�res diff�rent quelque peu selon qu'elles ont �t� con�ues en Europe (laits adapt�s du premier �ge) ou en Am�rique du Nord (lait standard pour la premi�re ann�e). La figure 21 et le tableau 66 illustrent le taux de couverture de l'ensemble des besoins de la tranche d'�ge concern�e par l'un et l'autre de ces produits lact�s. D'embl�e, les insuffisances ou d�passements en nutriments qu'entra�nent les divers r�gimes lact�s sont visibles.

Couverture des besoins en �nergie et en prot�ines du nourrisson (de 6 kg recevant 150 ml/kg) par diff�rents laits

TABLEAU 66 Couverture des besoins d'un nourisson de 6 kg recevant 900 ml* de lait maternel ou de lait de certaines esp�ces animales ou de laits industriels vendus en Europe et aux Etats-Unis

* On compte g�n�ralement 150 ml de lait par kg de poids corporel.

Les proc�d�s d'humanisation du lait de vache, souvent ing�nieux, g�n�rent aussi par eux-m�mes des effets secondaires inattendus. Ils restent parfois longtemps m�connus (laits d�pourvus de chlore, carenc�s en pyridoxine, d�ficients en cuivre) ou � peine �voqu�s (laits potentiellement allergisants ).

Alimentation du sevrage. Si les habitudes et les pratiques du sevrage varient � l'infini, le lait (de femme ou d'animal) y trouve toujours une place qui va du tout � rien. Sous une forme ou une autre, le lait constitue la base de l alimentation jusqu'� 1 an et couvre la totalit� des besoins jusqu'� 3 ou 4 mois. Avec l'introduction d'une alimentation solide (bouillie de c�r�ales avec/sans fruits ou l�gumes), sa part relative tend � diminuer. Avec l'apparition dans l'alimentation d'autres types de solides (souvent des l�gumes autour de 5 mois), la part du lait se r�duit encore, mais la quantit� absolue consomm�e chaque jour ne tombe souvent pas en dessous du demi-litre dans les pays industrialis�s et n'atteint pas toujours le tiers de litre dans les pays en d�veloppement, m�me chez les enfants allait�s. A d�faut de lait maternel, le lait consomm� (ou du moins recommand�) est un lait de vache modifi�: en Europe les soci�t�s p�diatriques pr�nent l'emploi d'un lait dit de suite ou de deuxi�me �ge (ESPGAN, 1981 et 1990); en Am�rique du Nord la faveur se porte plut�t sur un lait de composition uniforme pour toute la premi�re ann�e de vie. Ailleurs, la situation est diff�rente. Dans les pays en d�veloppement, le choix est limit� dans la plupart des cas, soit � la poursuite de l'allaitement maternel, soit � l'emploi de lait de vache non modifi�.

Ces usages plus souvent impos�s que choisis conduisent � des profils de consommation alimentaire tr�s diff�rents: � 5 mois certains nourrissons prennent encore (et exclusivement) le sein, d'autres re�oivent une formule dite de d�part ou un lait de suite, une formule adapt�e pour toute la premi�re ann�e de vie, ou enfin du lait de vache non modifi� (sous forme de biberon ou de bouillie lact�e). Un enfant exclusivement nourri de lait pour couvrir tr�s justement tous ses besoins en �nergie (l'un des facteurs essentiels conditionnant l'app�tit) consomme un ensemble de nutriments (prot�ines, glucides et calcium) en exc�s alors que d'autres lui font d�faut (fer, cuivre et acides gras essentiels). A X ou 9 mois quand certains d�riv�s lact�s (yaourt et fromage blanc, en particulier) prennent le relais des fruits notamment, les probl�mes di�t�tiques ne font que s'aggraver, et ce d'autant plus que d'autres aliments d'origine animale ne sont pas propos�s ou disponibles.

Seuls la viande et le poisson apportent le fer, du moins de qualit� biologique suffisante. La m�me remarque vaut pour le zinc et dans une moindre mesure pour le cuivre.

Inversement, le lait et/ou ses d�riv�s constituent une source de calcium in�galable et les prot�ines de ces produits sont d'une valeur irrempla�able pour l'enfant. Cette qualit� peut �tre appr�ci�e en termes de haute valeur biologique (prot�ines de r�f�rence), de co�t faible (prot�ines animales peu ch�res � la production), de conservation assez ais�e, de conditionnement codifi� (poudre) permettant une production hygi�nique. Toutefois, les conditions d'utilisation des laits en poudre laissent beaucoup � d�sirer (contamination microbienne des eaux, manque d'hygi�ne dans la pr�paration).

Le lait accepte aussi facilement des additifs, des vitamines et de l'iode, en particulier qui en augmentent encore la valeur nutritionnelle. De fait, les meilleures preuves de qualit� du lait sont les troubles nutritionnels que d�veloppent les enfants soumis � un r�gime d'exclusion lact�e drastique (en cas de r�gime v�g�tarien ou d'allergie aux prot�ines du lait de vache). De nombreuses �tudes font �tat de d�ficits caus�s par des alimentations de substitution mal �quilibr�es. Les carences en acides amin�s soufr�s et m�me en cuivre �taient le lot des sujets exclusivement nourris aux laits infantiles de soja de la premi�re g�n�ration. Des troubles (rachitisme) apparaissent aussi lorsque des laits de soja liquides destin�s aux adultes et d�pourvus de calcium et de phosphore sont donn�s abusivement aux nourrissons. Des r�gimes v�g�tariens stricts peuvent mener � des an�mies m�galoblastiques et � des hyperkali�mies (exc�s de potassium dans le sang et dans l'organisme entier).

Puisque le lait (humain ou animal) constitue l'aliment de base de la premi�re ann�e de vie, sa suppression implique qu'on le remplace par un aliment (lait de substitution) ou un ensemble d'aliments d'origine animale (viande, poisson, œuts, en combinaison avec un lait animal) qui contienne tous les nutriments du lait maternel et tienne compte de la teneur en nutriments de chaque constituant et de leur biodisponibilit�.

Dans bien des circonstances, li�es � la production � la conservation ou au prix, les produits laitiers animaux (laits liquides fromages, yaourts) ne sont pas accessibles, pas plus que les laits infantiles en poudre. La pr�paration artisanale, voire domestique, d'un aliment de sevrage permet de surmonter ces obstacles, en particulier celui du co�t. Ainsi, la valeur nutritionnelle d'un aliment de ce type, pr�par� � partir de 65 g de farine de riz, 25 g de lait �cr�m� en poudre, 10 g de sucre et 6 ml d'huile de palme, est voisine de celle de 100 g d'une farine lact�e du commerce. Cet aliment, pris en quantit� suffisante, peut compl�ter efficacement l'alimentation au sein d'un nourrisson.

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