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10. Problemas g�nito-urinarios
Enuresis
Infecci�n
urinaria
Trastornos
escrotales
Dra. Mariana Gerendas
Definici�n
Es la emisi�n involuntaria de orina. Si se produce en la noche, durante el sue�o, y por lo menos 2 voces al mes, se habla de enuresis nocturna. Si se experimenta de d�a se denomina enuresis diurna. Enuresis mixta es tanto diurna como nocturna.
Clasificaci�n
Enuresis Primaria: es la que ha estado presente sin interrupciones desdela infancia. Constituye cl 60% de los casos.
Enuresis Secundaria: aparece despu�s de un per�odo de por lo menos 3 a 6 meses de total continencia. Representa el 40% de los casos.
Etiolog�a
La enuresis puede ser de causa org�nica o idiop�tica.
Entre las causas org�nicas que pueden producir enuresis se mencionan las siguientes:
1. Trastornos neurol�gicos: mielodisplasia, lesiones de m�dula espinal, retardo mental.
2. Enfermedades de ri��n y v�as urinarias: uropat�a obstructiva, infecci�n urinaria recurrente, tubulopat�as.
3. Diabetes Mellitus.
4. Diabetes Ins�pida.
5. Anemia Drepanoc�tica.
La enuresis idiop�tica es de causa desconocida, constituye la gran mayor�a de los casos y se han postulado m�ltiples factores en su g�nesis, entre los cuales destacan los siguientes:
1. Factores gen�ticos: una historia familiar positiva es com�n. El antecedente de enuresis en uno de los padres aumenta 6 veces el riesgo de tener enuresis.
2. Retardo en el desarrollo de la maduraci�n neuromuscular de la vejiga.
3. La frecuencia de enuresis es inversamente proporcional al peso al nacer, talla, edad �sea y maduraci�n sexual.
4. Capacidad vesical disminuida.
5. Factores socio-econ�micos: es m�s frecuente en estratos sociales bajos y en pa�ses menos desarrollados.
6. Factores psicol�gicos: hay una prevalencia aumentada en ni�os y adolescentes con trastornos emocionales, pero no con enfermedades psiqui�tricas. La enuresis a su vez es capaz de ocasionar trastornos emocionales.
7. Trastornos del sue�o: se ha relacionado con un despertar incompleto y repentino de un sue�o profundo. En estos casos hay dificultad para despertar al paciente. Recientemente se ha restado importancia a este factor.
8. Falla en establecer un ritmo circadiano normal de la micci�n. El patr�n normal consiste en una disminuci�n del flujo de orina durante la noche, lo cual refleja una variaci�n circadiana en la liberaci�n de vasopresina (hormona antidiur�tica), con una concentraci�n plasm�tica circulantes de hormona m�s alta durante la noche que durante el d�a.
Frecuencia: la enuresis es frecuente en la adolescencia y su prevalencia disminuye con la edad. (Cuadro 10.1)
CUADRO 10.1
| Prevalencia a los 10 a�os: | 5 -10% | |
| 12 a�os: | 3 - 5% | |
| 15 a�os: | 2 - 3% | |
| 19 a�os: | 1 - 2% |
Es m�s frecuente en varones que en mujeres. La enuresis de causa
org�nica es m�s frecuente en adolescentes que en ni�os.
Evaluaci�n Cl�nica: muchas veces el adolescentes consulta por otros motivos y la enuresis se descubre al investigar los h�bitos del paciente.
Es importante averiguar si es nocturna, diurna o mixta, la frecuencia en que ocurre, si se acompa�a de encopresis y los patrones de micci�n. Hay que descartar las enfermedades org�nicas que producen enuresis, investigar la existencia de s�ntomas espec�ficos, sobre todo urinarios como disuria, esfuerzo miccional, chorro d�bil, goteo y el antecedente de infecciones urinarias previas.
Tambi�n es importante saber si hay historia de trastornos del sue�o como terrores nocturnos y sue�o profundo.
Es necesario hacer una evaluaci�n psicosocial para conocer el entorno familiar, escolar, de los compa�eros y amigos y el estrato social al cual pertenece cl adolescente.
Hay que investigar si existen trastornos emocionales asociados o si la enuresis ha ocasionado problemas emocionales secundarios y ansiedad en el adolescente y su familia, si es un s�ntoma aislado o existen otras dificultades en el funcionamiento conductual del paciente, si es un inmaduro para su edad en otros aspectos, si no es dado a asumir responsabilidades.
El antecedente de c�mo fue el entrenamiento del control de los esf�nteres puede aportar datos interesantes, si hubo resistencia, si se utilizaron m�todos demasiado estrictos, punitivos y prematuros o demasiado indulgentes o permisivos.
Asi mismo son dalos valiosos conocer si el adolescente recibe suficiente atenci�n de sus padres, si la madre es muy ansiosa y si existe una atm�sfera de culpabilidad en torno a la enuresis.
Por �ltimo es importante saber los tratamientos previos utilizados.
El examen f�sico debe ser exhaustivo, haciendo �nfasis en la tensi�n arterial, b�squeda de masas abdominales, observaci�n del meato urinario para dercartar estenosis y debe incluir un examen neurol�gico completo.
Es recomendable medir la capacidad de la vejiga que en un adolescente debe ser mayor de 350 ml. Existe una regla pr�ctica para estimar la capacidad normal de la vejiga:
Edad en a�os + 2 = capacidad normal en onzas.
Los ex�menes complementarios indispensables son el examen simple de orina que incluya densidad, glucosa, prote�nas y contaje de leucocitos y un urocultivo.
Si la enuresis es primariay nocturna, la historia, el examen f�sico y los ex�menes indispensables no demuestran alteraciones, no es necesario hacer otras investigaciones.
Si la enuresis es secundaria, diurna, mixta, o se acompa�a de encopresis, hay mayor probabilidad de encontrar una patolog�a org�nica subyacente, sobre todo si la historia, el examen f�sico y los ex�menes de laboratorio han aportado alguna alteraci�n significativa. De acuerdo al caso se puede practicar urograf�a de eliminaci�n, gammagrama renal, cistoscopia, uretrocistograf�a miccional, ecosonograma renal y vesical, cistometr�a o urodin�mica vesical.
Tratamiento de la enuresis idiop�tica
Hay un elevado n�mero de remisiones espont�neas, lo cual dificulta la evaluaci�n de la efectividad de los diferentes m�todos utilizados.
La enuresis puede infulir en la autoestima del adolescente, en su imagen corporal y en el desarrollo de sus relaciones familiares y sociales, por lo tan Lo debe atenderse adecuadamente.
1. Medidas generales
El tratamiento se inicia con el proceso de evaluaci�n. Una valoraci�n integral junto con una relaci�n m�dico-paciente significativa que brinde inter�s genuino, comprensi�n, seguridad y apoyo, tienen valor terap�utico por si mismos.
Transmitir optimismo y despertar el deseo del paciente de mejorar as� como fomentar la responsabilidad del paciente consigo mismo son pasos importantes.
Se han utilizado m�ltiples medidas generales con variable �xito, tales como restringir la ingesta de l�quidos a partir de las 4 p.m., vaciar la vejiga al acostarse, despertarlo varias horas despu�s para que vaya al ba�o vaciar la vejiga nuevamente, llevar un calendario con estrellas doradas en las noches secas, dar recompensas morales y materiales con la mejor�a. La mayor�a de los expertos opinan que estas medidas son in�tiles y hasta pueden ser contraproducentes si propician un mayor conflicto entre el adolescente y sus padres. Lo que si puede ser constructivo es promover motivaciones para enfrentar el problema y asumir responsabilidad, mejorar las relaciones interpersonales en la familia, desaconsejar las medidas punitivas y la culpabilizaci�n, disminuir los conflictos por causa de la enuresis, dar apoyo emocional y suficiente atenci�n al adolescentes y disminuir la ansiedad.
2. Terapia farmacol�gica
Clorhidrato de Imipramina: tiene una acci�n anticolin�rgica perif�rica, antiespasm�dica y un efecto complejo sobre el sistema nervioso simp�tico.
Puede administrarse 1 a 2 horas antes de acostarse en dosis de 25 mg en menores de 12 arios y 50 mg en mayores de 12 a�os. La dosis puede calcularse a 0.9 - 1,5 mg x kg x d. La dosis inicial, puede aumentarse gradualmente cada 4 a 7 d�as hasta alcanzar un efecto terap�utico hasta un m�ximo de 10.0 mg diarios. La dosis efectiva se contin�a por I a 2 meses, luego se administra interdiariamente por 2 a 4 meses, luego cada 3 noches por un periodo de tiempo similar y finalmente se omite. El tiempo total de tratamiento es de 4 a 6 meses. Si en alg�n momento la enuresis recurre, se regresa a la dosis y frecuencia efectiva m�nimas, se contin�a por 2 a 4 semanas y luego se descontin�a progresivamente de nuevo. Se puede repetir el curso si hay recurrencia posteriormente.
Los efectos secundarios son raros, pero pueden presentarse: isomnio, ansiedad, dificultades de concentraci�n, p�rdida de peso, cambios de personalidad, sincope, estre�imiento, malestar gastrointestinal. La sobredosificaci�n puede ser posteriormente fatal con trastornos del ritmo cardiaco, bloqueo de rama, hipotensi�n, convulsiones y coma. Tratamiento: fisostigmine.
Antiespasm�dicos: reducen las contracciones vesicales no inhibidas sobre todo cuando hay trastornos urinarios concomitantes. Rara vez tiene utilidad en la enuresis nocturna idiop�tica y en nuestro medio se usa muy poco.
Desmopresina: recientes estudios han reportado resultados favorables con el uso de un an�logo de la vasopresina, la desmopresina. Reduce cl volumen de la orina producida durante la noche. Se administra por v�a intranasal a la dosis de 10 a 40 mg a la hora de acostarse. No se han reportado efectos secundarios significativos, pero las reca�das son frecuentes al descontinuar el tratamiento.
3. Dispositivos condicionantes con sistema de alarma
Es muy recomendado por diferentes autores. Consiste en una toalla u otro similar sensible a la humedad conectado a una alarma que proporciona estimulaci�n auditiva para despertar al paciente al comenzar la micci�n. Al sonar la alarma el paciente tiene que inhibir la micci�n e ir al ba�o completamente despierto para vaciar la vejiga. En nuestro medio tiene poca aceptaci�n.
4. Entrenamiento de la vejiga
El objetivo es aumentar la capacidad funcional de la vejiga y aumentar la percepci�n de la sensaci�n de una vejiga llena. Aumenta el tono y el tama�o de al vejiga. El paciente debe retener la orina lo m�s que pueda por lo menos una vez al d�a por unos 6 meses o tratar de contener la orina por per�odos de tiempo crecientes.
5. Psicoterapia
Tiene utilidad para dar tratamiento especializado a los trastornos emocionales, a las dificultades de adaptaci�n generales, coexistentes y secundarios, mejorar la din�mica familiar y disminuir la ansiedad.
BIBLIOGRAFIA
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CISTITIS
Es frecuente entre los adolescentes sobre todo del sexo femenino.
La cortedad de la uretra femenina y de su cercan�a a la vagina y al recto, higiene deficiente, vulvovaginitis, el uso de ropa interior ajustada, la actividad sexual y uropat�as obstructivas son los factores predisponentes m�s importantes en las mujeres, mientras que en los varones la infecci�n urinaria se relaciona con las uropat�as obstructivas.
E. Coli es el g�rmen productor en la mayor parte de los casos, seguido de estafilococo coagulosa negativo y otras enterobacteriaceas. En los casos cr�nicos los agentes productores son E. Coli, Klebsiella, Enterococos, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter, Proteus, Estafilococos y Serratia.
La cl�nica es ampliamente conocida y se caracteriza por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, hematuria, dolor abdominal bajo y fiebre moderada.
El examen simple de orina revela leucocituria, piuria, bacteriuria y en ocasiones hematuria y el urocultivo positivo confirma el diagn�stico.
Tratamiento
Trimetoprim-Sulfa: 160/800 mgs 2 veces al d�a por 7 a 10
d�as por v�a oral.
Ampicilina 500 mg por v�a oral cada 6 horas por 7 a 10 d�as.
Otros antibi�ticos, seg�n antibiograma.
Cistitis recurrentes: tratamiento de acuerdo al urocultivo y antiobiograma e investigar y tratar los factores predisponentes.
Todo var�n debe ser explorado para descartar anomal�a del tracto urinario ante el primer episodio de infecci�n urinaria (urograf�a de eliminaci�n, cistoscopia, uterocistograf�a miccional). Igual conducta debe seguirse en las hembras que tienen dos episodios en un a�o.
PIELONEFRITIS
Las manifestaciones cl�nicas son las mismas de la cistitis, pero la fiebre generalmente es alta y se acompa�a de escalofr�os, lumbalgia, leucocitosis, aumento de la velocidad de la sedimentaci�n globular y positividad de la Prote�na C Reactiva.
Los factores predisponentes y la etiolog�a son similares a los de la cistitis.
El tratamiento de los casos moderadas pueda ser ambulatoria y con los mismos antibi�ticos indicados para la cistitis. Si hay toque al estado general es preferible hospitalizar al paciente e indicar tratamiento endovenosos con ampicilina 2 gr EV cada 6 horas hasta obtener la mejor�a, cuando pueda cambiarse a la v�a oral hasta completar 14 d�as de terapia La asociaci�n de un aminogluc�sido puede ser necesaria en algunos casos. Este tratamiento inicial puede ser modificado, en caso necesario, de acuerdo al antibiograma
BIBLIOGRAFIA
Hofman A, Greydanus D. Adolescent Medicine. 2nd ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange 1989.
Neinstein LS. Adolescent Health Care. 2nd ed. Baltimore- Munich: Urban & Schwarzenberg 1991.
I. Hidrocele
Definici�n: es una colecci�n de liquido transl�cido dentro de la t�nica vaginalis del test�culo.
Clasificaci�n: puede ser cong�nito o adquirido.
Etiolog�a: El hidrocele cong�nito se debe a un cierre incompleto del proceso vaginal. El hidrocele adquirido puede ser ocasionado por trauma escrotal, epididimitis o por un tumor testicular.
Evaluaci�n cl�nica: generalmente es asintom�tico, pero en ocasiones puede causar sensaci�n de pesadez u otras molestias locales. Para algunos adolescentes es inaceptable desde el punto de vista est�tico, sobre todo si es voluminoso. El hidrocele puede disminuir de tama�o por la ma�ana y aumentar por la tarde.
Al examen f�sico se encuentra una masa escrotal firme, no dolorosa, con transiluminaci�n positiva. Puede coexistir con una hernia inguinal. El diagn�stico generalmente es cl�nico. El examen paracl�nico que puede ser de ayuda es el ultrasonido.
Diagn�stico Diferencial: debe ser hecho con hernia inguinoescrotal, varicocele, hematocele, tumor testicular.
Tratamiento: si es peque�o o moderado no amerita tratamiento; si es voluminoso ocasiona molestias, afecta al adolescente en su imagen corporal y autoestima o pudiera comprometer la circulaci�n del test�culo por ser a tensi�n, debe practicarse tratamiento quir�rgico.
II. Varicocele
Definici�n: es la dilataci�n patol�gica del plexo venoso pampiniforme del cord�n esperm�tico.
Clasificaci�n: puede ser primario o secundario.
Etiolog�a: el varicocele primario se debe a una incompetencia de las v�lvulas venosas, lo que produce un flujo sangu�neo retr�gado y estasis. Se produce generalmente del lado izquierdo por razones anat�micas: la vena esperm�tica izquierda es m�s larga que la derecha y est� sujeta aun efecto gravitacional mayor; adem�s desemboca en la vena renal izquierda en �ngulo recto, lo que favorece una mayor presi�n retr�gada a diferencia de la vena esperm�tica interna derecha, que desemboca en la vena cava inferior en �ngulo agudo, lo cual la protege de una fuerte presi�n retr�gada.
El varicocele secundario es generalmente bilateral y se debe a una obstrucci�n mec�nica por una masa intrabdominal, pelvica o retroperitoneal (tumores, hidronefrosis).
Frecuencia: es bastante frecuente en la adolescencia; el 85% de los casos es del lado izquierdo, mientras que el 15% es bilateral.
Evaluaci�n cl�nica: puede ser asintom�tico y descrubrirse en un chequeo m�dico de rutina o bien, el paciente puede consultar por una masa escrotal, dolor o molestias como sensaci�n de pesadez.
Al examen f�sico en posici�n de pie se observan los cordones venosos dilatados y tortuosos por encima del test�culo, que aumentan o se hacen visibles con la maniobra de Valsalva. Para diferenciar un varicocele primario de uno secundario se le indica al paciente que se ponga en dec�bito dorsal; si la dilataci�n venosa disminuye o desaparece en esta posici�n, es primario, si no se modifica, es secundario. El varicocele secundario requiere una exhaustiva e inmediata exploraci�n para determinar la causa.
Son de utilidad la radiograf�a simple del abdomen, urograf�a de eliminaci�n, tomograf�a axial computarizada, ecosonograf�a abdominal.
El varicocele puede ser causa de infertilidad al comprometer la circulaci�n del test�culo y su crecimiento; por ello, algunos recomiendan practicar un espermatograma en la evaluaci�n b�sica.
Tratamiento: Es controversial. El varicocele primario asintom�tico puede no ameritar ning�n tratamiento, se controla peri�dicamente vigilando el tama�o del test�culo. Muchos mejoran espont�neamente con el tiempo. Si existen molestias o el paciente rechaza la presencia de la enfermedad, cuando existe distensi�n masiva, disminuci�n del volumen testicular o anormalidades en el semen est� indicando el tratamiento quir�rgico.
III. Torsi�n testicular
Definici�n: es la rotaci�n axial del cord�n esperm�tico, lo que produce oclusi�n de los vasos testiculares y epididimales, e impide el flujo de sangre hacia el test�culo, epid�dimo y estructuras anexas. La isquemia mantenida por m�s de 6 horas da lugar a la gangrena de estos �rganos, la p�rdida parcial de la circulaci�n produce atrofia.
Etiolog�a: hay un defecto anat�mico cong�nito bilateral: normalmente la t�nica vaginalis cubre el test�culo en su parte anterior, mientras que la superficie posterior est� libre. En algunas personas la t�nica vaginalis cubre totalmente el test�culo; esta variante anat�mica hace que los test�culos se encuentren en una posici�n horizontal dentro del sacro escrotal y sean muy m�viles, favoreciendo su rotaci�n sobre el cord�n esperm�tico. El epid�dimo est� situado hacia adelante en vez de su posici�n habitual pastero-lateral.
Durante la pubertad el test�culo aumenta de tama�o y de peso, lo cual act�a como desencadenante de la torsi�n. Es por esto que esta patolog�a tiene su m�xima frecuencia durante la adolescencia.
Evaluaci�n cl�nica: la torsi�n generalmente es unilateral, pero el paciente est� predispuesto a tener posteriormente un episodio similar en el lado opuesto.
La sintomatolog�a consiste en un dolor escrotal agudo de aparici�n s�bita acompa�ado de tumefacci�n y trastornos de la coloraci�n. Pueden haber n�useas y v�mitos. Puede haber historia de episodios previos de dolor moderado con per�odos lrgos de intervalos asintom�ticos en aproximadamente 50% de los casos. No hay disuria ni otros s�ntomas uretrales ni fiebre.
Ejercicios y traumatismos pueden ser desencadenantes. El dolor puede irradiarse hacia el abdomen.
Al examen f�sico se encuentra un test�culo muy sensible y doloroso, m�s elevado que el contralateral (el cord�n esperm�tico torcido lo fracciona hacia arriba), con transiluminaci�n negativa y reflejo cremasteriano abolido. La elevaci�n del test�culos no alivia el dolor (Signo de Prehn negativo).
El gammagrama escrotal y el ultrasonido son de ayuda en el diagn�stico ya que demuestran disminuci�n de la perfusi�n del test�culos. El examen de orina es normal.
Diagn�stico diferencial: debe ser hecho con urgencia ya que la torsi�n es una emergencia quir�rgica. El problema diagn�stico que se plantea es diferenciar una torsi�n de una epididimitis. El dolor de la epididimitis es de aparici�n gradual, generalmente se acompa�a de fiebre, disuria y piuria, el reflejo cremasteriano est� presente, el test�culo afectado est� m�s abajo que el opuesto y el dolor se alivia al elevar el test�culo (signo de Prehn positivo). Los test�culos est�n en su posici�n habitual vertical con el epididimo posterolateral.
El examen de orina es patol�gico y el gammagrama o el ultrasonido rvelan aumento de la circulaci�n hacia el lado afectado.
Tratamiento: cirug�a inmediata para reducir la torsi�n y restituir el flujo sangu�neo normal. La salvaci�n de la funci�n testicular depende de la intervenci�n quir�rgica temprana. Si se realiza dentro de las 6 horas siguientes a la aparici�n de los s�ntomas la recuperaci�n es La regla, entre 6 y 12 horas, s�lo el 70% recuperan la funci�n testicular, despu�s de las 12 horas la probabilidad disminuye a 20%, aunque en algunos casos se ha descrito la recuperaci�n del �rgano espu�s de 24 horas de evoluci�n.
La reducci�n de la torsi�n debe ir seguido de fijaci�n del test�culo para evitar recurrencias. El test�culo del lado opuesto tambi�n debe ser explorado y fijado ya que es vulnerable de torsi�n.
Si el test�culo est� necrosado y gangrenado debe ser removido y posteriormente se colocar� una pr�tesis.
IV. Neoplasias testiculares
Los tumores testiculares son los tumores s�lidos mas frecuentes en varones entre los 15 y 35 a�os.
En el grupo de 15 a 19 a�os la incidencia es de 1 a 2 x 100.000, superado en frecuencia s�lo por linfomas, tumores �seos y tumores del sistema nervioso central.
En los adultos j�venes su frecuencia aumenta a 1 x 10.000 y es el tumor s�lido m�s frecuente. Pacientes con test�culos ect�picos o no descendidos est�n en un riesgo 48 veces mayor.
El tumor testicular m�s frecuente en la adolescencia es el seminoma (40%), seguido del carcinoma embrionario (15-20%). Teratocarcinomas, coriocarcinomas, tumores de c�lulas de Sertoli y tumores de c�lulas de Leydig tienen una incidencia menor.
Los test�culos deben ser examinados en toda evaluaci�n de rutina y debe educarse al adolescente en el autoexamen de los test�culos.
Una masa testicular indolora, firme, lisa o nodular, unilateral es sospechosa, sobre todo si es negativa a la transiluminaci�n y se comprueba con el ultrasonido que es s�lida.
Si el tumor se acompa�a de hidrocele, la transiluminaci�n puede ser dudosa y dificultar el diagn�stico.
La palpaci�n preoperatoria debe ser suave y no repetitiva.
La evaluaci�n cl�nica incluye biopsia, radiograf�a de t�rax, urograf�a de eliminaci�n, survey �seo, gammagrama hep�tico, linfangiograma, determinaciones hormonales (17 cetosteroides , gonadotropinas , gonadotropina cori�nica) y alfafetoprote�nas , a fin de establecer el estadio cl�nico evolutivo en el cual se encuentra la enfermedad.
Desgraciadamente, cuando se hace el diagn�stico el 20% de los pacientes ya tienen met�stasis en los ganglios linf�ticos retroperitonales, pulmones, h�gado o huesos.
Los rabdomiosarcomas son los tumores paratesticulares m�s frecuentes. Cualquiera de los revestimientos testiculares o escrotales puede originarlos y debe hacerse el diagn�stico diferencial.
Tratamiento: incluye orquidectom�a radical, quimioterapia y radioterapia.
El seminoma es el de mejor pron�stico ya que es altamente radiosensible. Los pacientes afectados tienen un 90% de supervivencia a los 5 a�os.
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