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Dra. Mar�a Cristina de Espinasa
La patolog�a de la mama constituye un tema de importancia dentro de la patolog�a general de la adolescente, no s�lo en el aspecto cl�nico patol�gico sino tambi�n por la importancia que tienen las mamas en el esquema corporal femenino, que es de tal relevancia que cualquier alteraci�n lleva a una alteraci�n de su imagen corporal. Las mamas constituyen el primer atributo sexual relacionado directamente a su identidad femenina y a sus modelos ideales.
Para hacer un enfoque de la patolog�a mamaria, debe tomarse en cuenta la influencia hormonal, en especial estr�genica, ejercida sobre la gl�ndula, en los distintos per�odos de la pubertad.
La mama est� compuesta por un tejido glandular tabulo-alveolar, tejido conjuntivo y grasa, todo ello recubierto de piel que tiene gl�ndulas apocrinas y seb�ceas en la regi�n areolar. Las c�lulas ductales son las que producen leche, y las c�lulas mioepiteliales con su poder de contracci�n, har�n que las c�lulas ductales expulsen su contenido a la luz de los conductos.
MOTIVOS DE CONSULTA
- Alteraciones en el tama�o: Mamas demasiado grandes o demasiado peque�as.
- Asimetr�a de mamas.
- Presencia de vello periareolar, sensibilidad aumentada del pex�n, estr�as rojas radiadas.
- Tensi�n mamaria, mastodinia.
- Galactorrea.
- Inflamaci�n de naturaleza infecciosa.
- Tumor.
EXAMEN DE LA MAMA
Cualquiera sea el motivo de consulta de una adolescente, debe realizarse siempre el examen de las mamas, �sto permite establecer el Estadio de Tanner, donde se encuentra, y hacer el seguimiento en los ex�menes posteriores.
Debe examinarse a la joven de pie, para tener una visi�n panor�mica del tama�o, forma, posici�n y simetr�a de las mamas, la actitud postural.
La palpaci�n debe ser suave y cuidadosa, explorando toda la mama; debe complementarse siempre con la inspecci�n de ambas regiones axilares y la regi�n supra clavicular e infra clavicular.
La mama de la adolescente es densa, dura y turgente, se palpa un par�nquima muchas voces granuloso y es frecuente encontrar, zonas de mayor densidad y consistencia, principalmente en los cuadrantes superoexternos.
En las etapas iniciales de la pubertad, se palpa un peque�o n�dulo subareolar que puede ser doloroso, se trata del bot�n mamario, que debe ser bien conocido por el m�dico para evitar que sea extirpado, ya que llevar�a a la amustia.
PATOLOGIAS MAMARIAS
- Hipoplasia mamaria: En orden de frecuencia, la hipoplasia constituye uno de los primeros motivos de consulta Su causa no es bien conocida, podr�a tratarse de una falta del desarrollo embriog�nico o bien del receptor glandular de estr�geno.
Aunque para el m�dico no tiene significaci�n patol�gica, para la adolescente constituye un motivo de seria preocupaci�n.
Debe inform�rsele que su peque�a mama ser tanto o m�s productiva que una voluminosa y calmarte su preocupaci�n en cuanto a la total normalidad de su condici�n femenina; que probablemente se desarrollar� m�s tard�amente por falta de estr�genos suficientes.
No debe emplearse ning�n tipo de medicaci�n hormonal. Podr� ser informada que la cirug�a pl�stica es factible, una vez alcanzada la madurez.
Diferente caso constituye la hipoplasia mamaria cuando se halla asociada a otros signos, como amenorrea, hipertricosis, etc., que puede indicar una alteraci�n hormonal que debe ser estudiada en forma exaustiva.
- Hipertrofia mamaria: El r�pido y excesivo crecimiento de las mamas de etiolog�a no conocida ya que los estudios hormonales pueden ser normales. Ocurre en forma m�s o menos inmediata a la menarqu�a.
Se pensaba que eran los estr�genos los responsables del crecimiento mamario; informaciones actuales involucran a la prolactina como el factor principal en el desarrollo y fisiolog�a de la mama y en la regulaci�n de su respuesta.
El crecimiento puede ser de una o de ambas memas; el s�ntoma m�s com�n es la molestia que la lleva a encorvar la espalda y llevar los hombros hacia adelante para esconder sus mamas. Limita su vida deportiva y social y no se desviste delante de sus pares.
Al hablar de hipertrofia virginal debe hacerse el diagn�stico diferencial con los grandes tumores, como el Fibroadenoma Gigante Juvenil o Cistosarcoma Filoide Benigno.
Con respecto al tratamiento, la actitud m�dica ser� de expectaci�n, realizando controles de mediciones y esperar cierre epifisiario, cuando pared tomarse la decisi�n de una mamoplasia reductora.
- Asimetr�a mamaria: Es un hecho conocido que el desarrollo mamario se produzca en sus primeros estadios en una mama ates que en la otra, con una diferencia de seis a doce meses.
Con una medici�n exacta encontramos que ambas mamas casi nunca son iguales; pero esta ligera asimetr�a puede ser m�s marcada y constituir una grave preocupaci�n para la adolescente.
La informaci�n dada por el m�dico a la paciente de que esto ocurre en el 85% de los dasos es esencial para tranquilizar a la paciente y permite seguir su evoluci�n, esta asimetr�a puede desaparecer al completar el desarrollo mamario (Tanner V).
Dene inform�rsele desde el comienzo acerca de la posibilidad de correcci�n quir�rgica pl�stica, una vez concluido su desarrollo, �sto hace que la espera sea m�s tranquila.
S�ndrome de Poland: Consiste en una amustia unilateral asociada a un p�co desarrollo de los m�sculos pectorales del mismo lado, con frecuencia se encuentra asociado a Sindactilia en miembros superiores.
- Pezones supernumerarios: Se aprecian como lunares o manchas en la l�nea mamaria desde la axila a la regi�n inguinal. Tambi�n mamas supernumerarias que se ponen de manifiesto durante la lactancia y pueden provocar molestias durante el periodo premenstrual.
- Anormalidades de la forma: Puede ser muchas; mamas tubulares, p�ndulas, pediculares, etc.
Estos casos s�lo se resuelven con cirug�a pl�stica.
La menci�n de la posibilidad de cirug�a pl�stica futura permite un r�pido cambio en la actitud de la joven para con su propia imagen y con el medio que la rodea.
CONDICION FOBROQUISTICA DE LA MAMA
Se caracteriza por proliferaci�n del estroma y de los elementos epiteliales del tejido mamario con dilataci�n ductal y formaci�n de quistes en distintas proporciones. As� tenemos:
- Displasia de Predominio Fibroso.
- Displasia de Predominio Aden�tico.
- Displasia de Predominio Qu�stico.
La displasia de predominio fibr�tico (76%) es la m�s frecuente en la adolescente. Se manifiesta por mastodinia, tensi�n, principalmente en los cuadrantes supero externos. Es de dif�cil palpaci�n por la densidad mamaria fisiol�gica a esta edad. Cuando se palpa, es una placa dura fibrosa m�s o menos bien delimitada. La paciente consulta por un n�dulo.
Debe practicarse estudio ecogr�fico (Denso) y estudio citol�gico (poco celular).
TRATAMIENTO: En general esta Lesi�n en la adolescente es benigna y el tratamiento debe ser conservador
- Tranquilizar a la paciente.
- Hablarle de que la enfermedad es benigna.
- Evaluar a la paciente despu�s de la menstruaci�n para observar si la masa disminuye de tama�o.
Se trata m�s la mastodinia que la condici�n fibroqu�stica: Para el tratamiento de la mastodinia se usa:
Antihistaminicos: se fundamenta en la presencia de mastocitos en el tejido mamario de pacientes con mastodinia.
Diur�ticos: en peque�as dosis discontinuas en la segunda mitad del ciclo.
Vitaminas A y E: con base emp�rica.
Tratamiento hormonal: no recomendado en la adolescente.
TENSION PREMENSTRUAL
El dolor mamario premenstrual se encuentra asociado a una mayor turgencia de la mama Este tipo de mastodinia y tensi�n premenstrual puede estar asociado a un desequilibrio en la relaci�n estr�geno pregesterona.
Cuando el dolor es unilateral, se requiere una mayor investigaci�n para llegar a la causa.
Es frecuente tambi�n, encontrar asociado a la tensi�n premenstrual que las mamas aumentan de volumen y forman mamas fibronodulares de consistencia firme a la palpaci�n, sobre todo en el cuadrante superoexterno.
En relaci�n al tratamiento, se puede usar el Acetato de Medroxiprogesterona, un comprimido de 10 mg. cada d�a por ocho d�as. desde el d�a 16 al 24 del ciclo.
El tratamiento puede complementarse con el uso de peque�as cantidades de diur�ticos, disminuci�n del consumo de sal en los d�as antes de la menstruaci�n.
Vitamina A en dosis de 100.000 unidades por d�a, durante quince d�as. del mes por per�odos de dos a tres meses.
Las vitaminas E: 100 mg. por d�a por 10 d�as. en la segunda mitad del ciclo.
En general se elige uno s�lo de los recursoss mencionados.
En los casos severos, puede usarse la Bromocriptina que provoca la ca�da de los niveles de prolactina y mejora la mastodinia
GALACTORREA
Es la secreci�n mamaria un� o bilateral de un liquido lechoso no relacionado con el embarazo o la lactancia, persistente y a veces, excesivo; que puede ocurrir tanto en forma espont�nea como despu�s de presi�n manual del seno; por lo general es de color blanco, o claro, cuando es amarillento, verdoso o rojizo procesos infecciosos o malignos.
Causas de galactorrea |
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| 1. Neurog�nicas | ||
| Des�rdenes del t�rax y pared tor�cica | T. broncog�nicos Bronquiectasia Quemaduras Herpes zoster-toracotom�a Mastectom�a Blastomicosis |
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| Mama | Enfermedad inflamatoria
cr�nica Abceso Manipulaci�n del pez�n |
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| Laparotom�a | ||
| M�dula Espinal | Laminectonia Siringomelia Tabes Dorsal |
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| Psicogenas | Pseudocyesis Psicosomaticas Nodrizas |
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| Uterinas | Histerectomia Tumores |
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| Difusas | Coma Encefalitis Pseudo tumor cerebri Radiaciones |
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| Granulomatosas | Histiocitosis Sarcoidosis |
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| 2. Hipotalamicas | ||
| Tumores | Craneofaringioma Meningioma Metastasico Pinial |
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| Facomatosis | Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa |
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| Otras | Neurismas Aracnoidocele |
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| Trauma | Secci�n de tallo | |
| Metab�licas | Uremia | |
| 3. Hipofisarias | ||
| Tumores | Prolactinoma Adenoma corticotr�fico Adenoma somatotr�fico Adenoma tirotr�fico Adenoma de Stem Cells |
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| Otras | Adenohipofisitis Quistes S�ndrome de silla turca Vac�a Ganglio neuroma S�ndrome de Sheehan |
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| 4. Inducido por drogas | ||
| Bloqueadores de receptores de dopamina | Fenotiacinas Metoclorpramida Sulfapiride Antidepresivos Triciclicos |
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| Agentes depletores de catecolaminas | Derivados Rowolfia
Inhibidores MAO < mietil dopa Opi�ceos (codeina hero�na morfina) |
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| Anfetamina | ||
| 4. Inducido por drogas | ||
| Bromocriptina | ||
| Cimetidina | ||
| Clordiazepoxido | ||
| Isoniacida | ||
| Meprobamato | ||
| Hipotiroidismo | ||
| 5. Endocrino Hormonales | ||
| Hipogonadismo | ||
| Tumores | Adrenales Renales Ovario |
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| Estr�genos | Anticonceptivos orales Embarazo Ovario poliqu�stico Desnutrici�n-Realimentaci�n Durante o despu�s de tto. con estr�geno peogestagenos |
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| Gammopat�a monocionales | Mieloma S�ndrome de Poems |
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| 6. Idiop�ticas | ||
| Porfiria intermitente aguda | ||
| Idiopaticas Benignas | Normoprolactin�micas Hiperprolactin�micas | |
BIBLIOGRAFIA
Fern�ndez-Cid A. Patolog�a mamaria infanto juvenil. Barcelona-Espa�a; Editorial Salvat !989.
Emans J, Goldstein D. The Breast. In Pediatric & Adolescent Ginecology. 3rd ed. Boston: Little, Brown and company, 1990.
Zelguer B. Las mamas y su patolog�a. En: Ginecolog�a intento juvenil. 2a ed. Buenos Aires. Editoria M�dica Panamericana 1988: 341-355.
Neinstein L. Galactorrgea. In Adolescent Health Care. A Practical Guide. 2nd ed. Baltimore: Urban & Scwarzenberg 1991: 705-709.
GINECOMASTIA
La ginecomastia: es el aumento benigno de estroma y tejido glandular mamario, asociado con la pubertad que ocurre en el var�n. Debe diferenciarse del lipoma y del tejido graso de los pacientes obesos.
La ginecomastia ocurre con bastante frecuencia. Un desarrollo transitorio del tejido mamario en los varones se ve en 2/3 o m�s de ellos. Se presenta en la pubertad en los estadios II-III de Tanner, por varios meses y desaparece gradualmente en aproximadamente 12 a 18 meses.
La forma m�s com�n de presentaci�n es una tumoraci�n discoide subareolar peque�a y firme de 2 a 3 cm. de di�metro, se le clasifica corno ginecomast�a tipo I.
Es m�s raro encontrar un crecimiento glandular mayor, que corresponder�a al Tanner III o incluso IV del desarrollo mamario de la mujer, se le conoce como ginecomastia tipo II o macromast�a.
En el 77-95% de los casos es bilateral, aproximadamente el 4% de los adolescentes que presentan ginecosmat�a tipo II, persiste a�n en la etapa adulta.
Etiolog�a: Es a�n desconocida, existen varias hip�tesis para explicarla
1. Incremento de los estr�genos o de la sensibilidad del tejido mamario rudimentario a los cambios hormonales puberales.
2. Disminuci�n en el porcentaje: testosterona/estradio I endrostenediona/estona o DHEA sulfato/estr�geno, o un incremento en la conversi�n de los andr�genos adrenales a estr�genos.
Diagn�stico diferencial
1. Ginecomastia puberal.
2. Efectos de droga.
a. Estr�genos
b. Testosterona
c. Fenotiazidas
d. Digoxina
e. Reserpina
f. Spironolactona
g. Isoniacida
h. Antidepresivos tric�clicos
i. Anfetaminas
j. Anticonceptivos orales
k. Difenilhidantoina
l. Cimetidina
m. Metadona
n. Tiroides
o. Ketocononazol/metronidazol
p. Minoxidil
3. Insuficiencia renal: Hemodialisis cr�nica.
4. Recuperaci�n de la desnutrici�n.
5. Hipogonadismo hipergonadotr�fico (Klinefelter, s�ndrome de Reifenstein).
6. Hiper e hipotiroidismo.
7. Tumores.
a. Testicular
b. Carcinoma brocog�nico
c. Tumores hipofisarios
d.Tumor adrenal.
e. Enfermedad de Hodgkin.
f. Hepatomas.
8. Enfermedad hep�tica: Cirrosis, hepatoma.
9. Pseudoginecomastia: Adipomastia del obeso o prominencia muscular del atleta.
Diagn�stico
Se basa en una historia cl�nica cuidadosa para descartar el uso de drogas y de las enfermedades sist�micas.
Examen f�sico cuidadoso para buscar signos sugestivos de hipogonadismo, hipertiroidismo o hipotiroidismo.
Evaluaci�n del test�culo para buscar tumor o atrofia.
Buscar evidencia de enfermedad hep�tica.
Hacer medici�n del tejido mamario en los di�metros longitudinal y tranversal (unidad mama = di�metro vertical por di�metro horizontal).
En un adolescente sano con crecimiento normal no es necesario hacer exploraciones. En presencia de una ginecomast�a antes de iniciar el desarrollo o despu�s de completar la pubertad debe practicarse:
- Estradiol s�rico.
- Prolactina.
- Perfil tiroideo.
- Perfil hep�tico.
- Rx t�rax.
- Cariotipo.
Para descartar una causa org�nica.
Tratamiento
El tratamiento de la ginecomastia fisiol�gica consiste primero en aclarar que es frecuente en la adolescencia, que no tiene problemas con su sexo y que se resolver� en un lapso de 12 a 18 meses.
La ginecomast�a tipo I solo requiere observaci�n, si afecta su iagen corporal, debe darse apoyo psicol�gico.
La ginecomastia tipo II se debe corregir quir�rgicamente despu�s de un tiempo de observaci�n de 6 a 12 meses, durante la cual no se aprecie tendencia a disminuir.
La terapia hormonal no se recomienda en adolescentes.
BIBLIOGRAFIA
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Kaplan D, Mammel K. Adolescente. In Current Pediatric Diagnostic & Treatment. 10a ed. California: a Lange Medical book. 1991: 215-267.
Hem�ndez M, Sumano A, Fern�ndez F. Ginecomastia puberal. Bol. Hosp Infant Mex 1989; 46: 175-178.