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Dr. Jorge Risquez Thielen
Durante la adolescencia se suceden una serie de cambios en el organismo, que son los m�s intensos que se presentan despu�s de los primeros 2 a 3 a�os de vida. En esta etapa el ni�o ganar� aproximadamente el 50% del peso y el 15% de la talla que tendr� como adulto. Todo esto implica un incremento en los requerimientos de los diferentes nutrientes y de energ�a para que el individuo logre a plenitud su crecimiento y desarrollo, lo cual esta relacionado con el potencial gen�tico en ausencia de trauma, enfermedades, estr�s u otros factores ambientales y tambi�n con la cantidad e intensidad de la actividad f�sica y presencia o no de embarazo.
Los adolescentes son un grupo especial, ya que en el proceso normal de independencia y autosuficiencia se alejan de 1a influencia familiar, son rebeldes a los patrones y a las normas establecidas. En general elementos que adem�s de definirlos, los hacen m�s vulnerables y susceptibles de influencias del medio en donde se desenvuelven.
Los patrones de consumo de alimentos del adolescente, son reconocidos desde hace mucho tiempo como poco saludables y hasta muchas voces como peligrosos. Hoy d�a habr�a que reconocer cuatro grandes factores que han influenciado el tipo de alimentaci�n de los adolescentes: la libertad de tomar sus propias decisiones; la gran facilidad y capacidad de obtener alimentos y bebidas; la "falta de tiempo" para alimentarse, por lo que frecuentemente omiten comidas y por �ltimo el auge de los alimentos ricos en calor�as (grasas y carbohidratos) y pobres en nutrientes. Le dan poca importancia a �que?, �cuando? o �d�nde comen?. La mayor�a tiende a vivir "aqu� y ahora" y pocas voces piensan en su salud futura o en las consecuencias potenciales de sus h�bitos alimentarios. Esto hace dif�cil la prevenci�n.
Un factor importante es la influencia de los medios de comunicaci�n, lo cual los induce a consumir m�s calor�as de las que necesitan o alimentos de baja calidad nutritiva. Recientemente en un estudio realizado en Venezuela, se encontr� que entre las primeras 10 actividades de preferencia de los adolescentes estaban escuchar la radio, ir al cine y ver la T.V., determinando la alta exposici�n que los j�venes tienen ante los medios de comunicaci�n. Adem�s encontraron que gastan su dinero en chucher�as; o en cosas saladas para comer a deshoras tipo cotufas, pepitas o tostones; lo cual es consistente con lo mencionado anteriormente. Esto unido al incremento de actividades recreativas que no requieren de actividad f�sica (fuegos de video), la inseguridad social, la falta de oportunidad y sitios apropiados para practicar deportes, entre otros muchos factores han contribuid� a que un gran grupo de adolescentes tengan sobrepreso y obesidad y otros tipos de malnutrici�n.
PROBLEMAS A NIVEL DE NUTRIENTES
Al aumentar la masa corporal, hay cambios en la composici�n corporal y obviamente hay un aumento en las necesidades de energ�a, macronutrientes y micronutrientes.
Es bien conocido que el crecimiento som�tico durante la pubertad es dependiente de la Hormona de Crecimiento (GH), de los nutrientes y de los factores de crecimiento similares a la insulina (Insulin-like growth factor o IGFs). Seg�n se desprende de trabajos recientes, las variaciones del estado nutricional son tan importantes como la GH en la modulaci�n de los IGFs en el suero. Los niveles s�ricos de IGF-I son dependientes de la cantidad y calidad de energ�a y prote�nas de la dieta.
I. Macronutrientes: (carbohidratos, l�pidos, prote�nas, fibra y agua).
A nivel de energ�a y macronutrientes los problemas m�s resultantes son los extremos, por el exceso o el d�ficit en la ingesti�n de nutrientes, como son el sobrepaso o la desnutrici�n.
Desnutrici�n: a esta edad es dif�cil observar grados importantes de desnutrici�n. Es m�s frecuente encontrar las formas subcl�nicas de malnutrici�n. La desnutrici�n se asocia en un alto porcentaje a otras enfermedades org�nicas y psicosom�ticas. Para 1987 seg�n el MSAS, en Venezuela la tasa de mortalidad ajustada para la edad de 5 a 14 a�os por Deficiencias Nutricionales fue del 0,4 y de 0,2 para el subgrupo de 15 a 24 a�os. El sistema de registro permanente de casos de malnutrici�n en nuestro pa�s s�lo abarca hasta la edad de 15 a�os es llevado a cabo por el SISVAN. (Gr�ficos 4.1 y 4.2)
GRAFICO 4-1- ESTADO NUTRICIONAL SEGUN P/E Y TE DE 7-15 A�OS VENEZUELA 1989
SISVAN. Patr�n de referencia OMS. Evaluados en organismos de salud.
GRAFICO 4-2- ESTADO NUTRICIONAL MENORES DE 15 A�OS SEGUN PESO/TALLA VENEZUELA 1987
SISVAN. Patr�n de referencia OMS.
La influencia en la nutrici�n por los factores ambientales como la estratificaci�n social, se muestra claramente al analizar el trabajo presentado por Mendez Castellano (Fundacredesa 1991), donde se encontraron diferencias tanto en peso como en talla al final y durante la adolescencia entre los estratos socio-econ�micos altos (I-II-III) y aquellos menos privilegiados (IV-V). Por ejemplo, las diferencias observadas en los varones a los 15 a�os fueron de 1,3 cm y 3,4 cm con los estratos IV y V; a los 19 a�os el hombre de los estratos altos mide 172,1 cm y supera en 2 y 2,6 cm a los hombres de los estratos IV y V. Los ni�os de los estratos altos resultaron significativamente m�s pesados (2,9 y 3,7 Kg) que los de estrato IV y V. En las ni�as adolescentes las mayores diferencias son de 3 cm y a los 19 a�os las mujeres de los estratos altos miden 158,5 cm y son semejantes en talla a las del estrato IV, y 1,6 cm m�s altas que las mujeres del estrato V. En lo que respecta al peso se encuentran diferencias durante la pubertad de hasta 2,6 kg y 4,64 kg a los 13 a�os con la de los estratos IV y V respectivamente, pero a los 19 a�os no hay diferencias significativas.
EL SOBREPESO es un incremento del peso corporal por encima de los valores limites aceptados como normales en una poblaci�n determinada. Estos valores limites dependen de la metodolog�a y el patr�n de referencia empleados. Desde hace algunos a�os, al igual que en otros pa�ses, se esta transformando en un verdadero problema de salud p�blica, con una prevalencia cercana al 10% (Fundacredesa). Actualmente uno de los m�todos m�s utilizados es el �ndice de Quetelet o de masa corporal (IMC =P/I�) con valores iguales o superiores al percentil 90 de la poblaci�n de referencia; se habla de sobrepaso severo cuando los valores del IMC son iguales o superiores al percentil 97. A pesar de que el IMC se correlaciona bastante bien con la cantidad de grasa corporal (0,7-0,8) hay que tomar en cuenta que valores altos podr�an ser el resultado de la corpulencia o aumento de masa magra (m�sculo) y no de grasa. Tampoco discrimina los cambios en la composici�n corporal, o las variantes normales de la maduraci�n (temprana o tard�a) muy frecuentasen la pubertad. El IMC no resulta adecuada para la evaluaci�n individual de cada adolescente, por esto se deben utilizar otros m�todos complementarios como la medici�n de pliegues y circunferencias, etc., para diferenciarlos de aquellos que realmente presentan un aumento de la grasa corporal.
LA OBESIDAD es la excesiva acumulaci�n de grasa corporal, la cual puede ser generalizado o localizado, acompa�ada frecuentemente de un incremento del peso corporal seg�n la poblaci�n de referencia. Por si misma es considerada como una enfermedad, adem�s es precursora de una serie de enfermedades degenerativas en el adulto, como son: aterosclerosis, hipertensi�n arterial, cardiopat�a isqu�mica, di�betes del adulto, etc. Estudios recientes han sugerido la asociaci�n de c�ncer como el de pr�stata, p�ncreas, colon, es�fago, estomago, y en las obesas el de mama y endometrio.
Actualmente se maneja la hip�tesis de que los adipocitos se multiplican en n�mero durante los a�os que dura el crecimiento, en un proceso que usualmente termina en la adolescencia. Tambi�n se conoce que el n�mero total de c�lulas grasas esta aumentando en individuos cuya obesidad comenz� en la infancia. El almacenamiento de la grasa en los primeros meses de la vida ocurre por el incremento de tama�o de los adipocitos que ya existen, con escasa variaci�n en su n�mero. Despu�s del primer a�o los adipocitos disminuyen de tama�o en los ni�os delgados, pero en los obesos esto no sucede, las c�lulas grasas se mantienen con casi el doble de su tama�o. Esto es importante porque las evidencias actuales sugieren que despu�s de la adolescencia, los cambios agudos en la catidad de grasa corporal ocurren primariamente aumentando el tama�o de los adipocitos que ya existen, con ninguna o escasa variaci�n en su n�mero total. S�lo los cambios prolongados pueden alterar la cantidad de adipocitos.
El tama�o, el n�mero y la distribuci� de la grasa es �til en la clasificaci�n de la obesidad, pron�stico del tratamiento y sus efectos directos en la salud. La distribuci�n androide, troncular, central o masculina, se asocia a mayor riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular e hipertensi�n arterial que aquella distribuci�n de la grasa ginecoide, abajo del tronco, perisf�rica o femenina (gluteos y muslos).
EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
a. Historia familiar: obesidad, dislipidemias, diabetes, hipertensi�n arterial, osteoporosis, talla de los padres, h�bitos familiares, etc.
b Historia personal: embarazo, peso y talla al nacer, caracter�sticas del crecimiento, inicio de la obesidad, nivel de actividad f�sica, etc. Examen f�sico completo.
c. Estrato socio-econ�mico.
d Crecimiento y maduraci�n: patr�n de distribuci�n de la grasa corporal (troncular o perisf�rica en sobrepeso), nivel de maduraci�n sexual y maduraci�n �sea.
e. Evaluaci�n nutricional antropom�trica: �ndice de masa corporal, peso-edad, talla-edad, peso-talla, circunferencia braquial, pliegue tricipital y subescapular, �rea grasa y �rea muscular.
f. Evaluaci�n nutricional: historia de la alimentaci�n, recordatorio de la alimentaci�n en las �ltimas 24 horas, o la ingesta de 3 � 7 d�as, horario y sitio de las comidas, distorsi�n en la distribuci�n de nutrientes, etc.
g. Evaluaci�n bioqu�mica:
Desnutridos: hematolog�a completa, orina (osmolaridad), heces (sangre oculta), creatinina s�rica, BUN, calcio, f�sforo, fosfatasa alcalina, electroforesis de prote�na, glicemia, colesterol total, hierro s�rico, transferrina y agregaci�n plaquetaria. Si se acompa�a de talla baja, agregar: perfil tiroideo, bicarbonato s�rico, hormona de crecimiento, cariotipo y Rx o TAC o RM del cr�neo.
Sobrepeso: fracci�n lip�dica, curva de tolerancia glucosada; si la grasa tiene predominio troncular realizar adem�s, curva de la insulina, dehidroepiandosterona y �cido urico.
II. Micronutrientes
A nivel de micronutrientes las deficiencias m�s frecuentes en la diera, en especial las femeninas, son los de hierro, calcio y zinc, lo que ocasiona anemia, osteoporosis y alteraciones del crecimiento y desarrollo. La osteoporosis aparece en ambos sexos m�s tarde en la edad adulta, pero se piensa que esta relacionada con la deficiente ingesti�n de calcio en etapas tempranas de la vida ya que durante la pubertad se encuentra el pico de desarrollo de la masa �sea (durante el crecimiento de la adolescencia se forma cerca del 45% del volumen total final del esqueleto). As� vemos como los requerimientos de calcio se incrementan para el momento del "estiron puberal" 2 a 3 veces, por lo que se recomienda una ingesti�n de 1.200 mg diarios entre los 10 y los 18 a�os de edad, teniendo en cuenta que se absorbe s�lo el 50%. Ahora bien, esta necesidad de calcio no cesa al detenerse el crecimiento lineal, ya que se sigue ganando masa �sea como resultado de la consolidaci�n del esqueleto, y a�n hasta la mitad de la d�cada de los veintes, se puede incrementar la longitud del cuerpo en un 2%.
En las j�venes se incrementan las necesidades de hierro despu�s de la menarqu�a (primera menstruaci�n) hasta la menopausia. Las necesidades de hierro dependen no s�lo de las reservas corporales, edad y sexo, sino tambi�n de la biodisponibilidad del hierro alimentario y las caracter�sticas de la menstruaci�n. Por esto se recomienda una ingesti�n diaria para prevenir la anemia de X a 15 mg. Si existe embarazo, se debe dar un suplemento adicional de 30 a 60 gr diarios a partir de segundo trimestre. En los varones los requerimientos de hierro son entre 8 y 15 mg/d�a. Este tema se desarrolla tambi�n en otro capitulo de esta publicaci�n. En caso de anemia ferrop�nica se recomienda la ingesti�n de hierro en forma de sales (succinato, fumarato, sulfato y gluconato) de 100-200 mgxd�ax 1 a 3 meses.
La deficiencia severa del zinc es rara, siendo m�s frecuente en nuestros pa�ses la lim�trofe, esta relacionada con el retraso del crecimiento y del desarrollo sexual. Dentro de las manifestaciones cl�nicas se puede observar lesiones en piel que van desde asperezas y resequedad hasta el acn� severo, diarrea, odinofagia, inapetencia, alteraciones en el cart�lago epifisario, defectos en la s�ntesis del col�geno y alteraciones en la capacidad reproductiva e inmunidad celular. Los requerimientos diarios oscilan entre los 8 mg y los 16 mg diarios. En caso de deficiencia se recomienda indicar 5 mg diarios de 1 a 3 meses.
El consumo de vitaminas entre los j�venes contin�a siendo bajo. Se reportan deficiencias espec�ficas entre las que cabe mencionar: vitamina A, C, piridoxina, niacina y riboflavina. En Venezuela no hay estudios de la magnitud y de las consecuencias de estas deficiencias, en especial de la vitamina A, evidenciada en las encuestas de consumo. Adem�s de que es necesaria para la absorci�n del hierro.
CONSECUENCIAS DE LA MALNUTRICION EN LOS ADOLESCENTES
Inmediatas:
1. Discriminaci�n en la escuela o trabajo.
2. Dificultad a la hora de escoger pareja o amistades.
3. Disminuci�n en la capacidad de realizar ejercicio f�sico.
4. Distorsi�n de la imagen corporal.
5. "Mentalidad diet�tica" y pr�ctica de dietas
peligrosas.
6. Riesgo de padecer trastornos de la conducta alimentaria
anorexia nervosa, bulimia nervosa, pica y rumiaci�n.
7. Aumento de tensi�n a nivel familiar entorno a las comidas.
Tard�as por d�ficit:
1. Detenci�n del crecimiento y desarrollo.
2. Desnutrici�n y talla baja
3. Amenorrea
4. Anemias.
5. Osteoporosis.
6. Ciertos tipos de c�ncer, etc.
Tard�as por exceso:
7. Sobrepeso y predisposici�n a la obesidad.
8. Hipertensi�n arterial.
9. Aterosclerosis.
10. Diabetes del adulto.
11. Enfermedad de las coronarias.
12. Ciertos tipos de c�ncer, etc.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
ANOREXIA NERVOSA Y BULIMIA
Sentirse gordo y el deseo de perder peso se ha convertido en una norma entre los adolescentes, en especial en las ni�as, incluso en las que no tienen sobrepaso. Ya desde los 911 a�os de edad las adolescentes adoptan la "mentalidad diet�tica", caracterizada por evitar los alimentos con grasas y azucares, estar pendientes de las calor�as que consumen, sentimiento de culpa despu�s de comer en exceso y la pr�ctica de ejercicio con el fin de mantener o perder peso. No hay duda que �ste ideal cultural de belleza y la delgadez afecta particularmente a los adolescentes, quienes creen que controlando el peso y su apetito los har�n m�s hermosos y exitosos. Todo esto podr�a condicionar, sobre todo a edades tempranas, la aparici�n de problemas del apetito.
La incidencia de anorexia nervosa y bulimia nervosa se han incrementado en las �ltimas dos d�cadas; I de cada 100 adolescentes femeninas entre los 16 y 18 a�os de edad presenta problemas de apetito; tiene una distribuci�n bimodal con un pico a los 14,5 a�os y otro a los 18 a�os; la relaci�n entre mujeres y hombres est� entre 5-10a 1. La m�s com�n es la bulimia (hasta un 13% en estudiantes universitarios de los EUA).
ANOREXIA NERVOSA
La Anorexia Nervosa (AN) es un desorden primario que afecta con m�s frecuencia las j�venes y que se caracteriza por una obsesi�n de perder peso y una negaci�n de su delgadez que la pueden llevar a la muerte. Usualmente se acompa�a de una preocupaci�n continua de lo que come y cuanto come, de la ganacia de peso y con la angustia persistente de perder el control sobre el apetito.
Criterio Diagn�stico: existen varios criterios diagn�sticos, como los de Feighner, sin embargo, recomendamos los difundidos por el Manual de Diagn�stico y Estad�stico de los Des�rdenes Mentales o DSM-III. (Cuadro No 4.1)
CUADRO No 4.1
ANOREXIA NERVOSA CRITERIOS DIAGNOSTICOS, DSM-III
Sensaci�n intensa de convertirse en un obeso, que no disminuye a medida que progresa la p�rdida de peso.
Trastorno de la autoimagen corporal: "se siente gorda" a�n cuando est� emaciada.
P�rdida de poso equivalente al 25% del peso original, o si es menor de 18 a�os de edad, el equivalente a la p�rdida de peso m�s la ganacia esperada para su edad seg�n los patrones de referencia.
Negaci�n para mantener su peso m�nimo correspondiente para su edad y talla.
Ausencia de enfermedad f�sica que explique la p�rdida de peso.
FUENTE: Mitchell JE. Anorex & Bulimia. Univer. Minnesota Press.
Hallazgos frecuentes:
a. Negaci�n de la enfermedad, no reconocen los s�ntomas como fatiga, hambre o depresi�n, con frecuencia minimizan su comportamiento anor�xico y son socialmente. Se convierten en unos simuladores perfectos, hacen creer a los familiares que esta tomando sus alimentos, cuando la verdad es que los est� enga�ando..
b. Trastorno de la autoim�gen corporal, sobreestiman sus medidas, niegan su delgadez, se sienten gordos a�n cuando ya est�n emaciados.
c. Hiperactividad: contrario a lo que se esperar�a de una persona con un estado nutricional tan deficiente, los anor�xicos son hiperactivos. Desarrollan programas bien estructurados y rutinarios de ejercicios para controlar el peso. Continuamente est�n ocupados y rara vez se sientan.
d. Algunos autores reportan que tienden a ser perfeccionistas, competitivos y de buen comportamiento, sin embargo 213 est�n por debajo del promedio escolar.
e. Miedo a convertirse en obeso, el cual ocasiona un cuadro ansioso que a su vez se intensifica con la p�rdida de peso y comienzan a rechazar alimentos ricos en carbohidratos y terminan solo con vegetales y frutas y con raciones cada vez m�s peque�as.
f. A menudo incurren en la provocaci�n del v�mito(28-43%), abuso de laxantes y diur�ticos (58%), tambi�n pueden presentar bulimia (1047%).
Epidemiolog�a:
a. Mayor prevalencia en sexo femenino, solo del 4 al 10% de los casos reportados son del sexo masculino. De acuerdo al grupo estudiado en pa�ses industrializados reportan una incidencia de 1/100 a 200 adolescentes femeninas.
b. Edad: m�s frecuente entre los 12 y los 25 a�os de edad.
c. Gen�tica: no est� clara a�n su influencia, sin embargo se reporta un riesgo de 6,6% mayor dentro de una familia y en estudios de gemelos monocig�ticos se eleva al 50%.
Caracter�sticas familiares: se describe con frecuencia a los representantes como sobreprotectores, r�gidos, ambiciosos y preocupados por las apariencias o lograr cl �xito. En la familia hay poca comunicaci�n y una baja capacidad para resolver los conflictos. Se observa alcoholismo hasta en el 17% de los padres y del 2-12% de las madres. Estas �ltimas son controladoras, entrometidas y dominantes, mientras que el padre tiene un rol pasivo.
Caracter�sticas socio-culturales: existe un mayor predominio en pa�ses desarrollados y en clases pudientes, aunque dicho gradiente ha disminuido en los �ltimos a�os, ya que los patrones alimentarios, de sexualidad y del concepto de la belleza femenina (figura esbelta y delgada) que juegan un papel determinante, se han difundido a todos los niveles.
Des�rdenes psiqui�tricos asociados: depresi�n (35-85%), alcoholismo (623%).
Caracter�sticas cl�nicas: la mayor�a de los hallazgos son secundarios a las alteraciones nutricionales resultantes de este comportamiento, est�n afectados casi todos los �rganos y ser�n m�s graves mientras la desnutrici�n se acent�e, en los cuadros No 4.2, No 4.3, No 4.4, No 4.5 se resaltan las caracter�sticas m�s frecuentes.
CUADRO No 4.2 - ANOREXIA
NERVOSA SIGNOS Y SINTOMAS
| S�ntomas | (%) | Signos | (%) |
| Bradicardia | 25-90 | Amenorrea | 100 |
| Hipotensi�n | 20-80 | Constipaci�n | 40-100 |
| Hipotermia | 15-85 | Exceso de energ�a | 35 |
| Lanugo | 20-80 | Dolor abdominal | 20 |
| Piel seca | 25-60 | Intolerancia al fr�o | 20 |
| Edema | 20-25 | Letargo | 20 |
| Petequias | 10 |
CUADRO No 4.3 - ANOREXIA
NERVOSA COMPLICACIONES MEDICAS
| Hematol�gicas | Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia, hipocelularidad en MO.Fibrin�geno bajo. |
| Renales | BUN elevado (deshidrataci�n), diabetes ins�pida parcial, RFG. |
| Metab�licas | Aumento del colesterol y B-carotenos, disminuci�n zinc y cobre, pruebas hep�ticas alteradas, alcalosis metab�lica, potasio y cloro bajos, deshidrataci�n. |
| Gastrointestinales | Disminuci�n vaciamiento g�strico, sialoadenosis. |
| Cardiovasculares | ECG anormal, arritmias, bradicardias, derrame pericardico, edema. |
| Dentales | Caries, perimi�lisis, descalcificaci�n. |
| Stma. Nervioso | FEG y TAC anormales. |
FUENTE: Mitchell JE. Anorexia & Bulimia. Univer. Minnesota
Press.
CUADRO No 4.4 - ANOREXIA
NERVOSA ANORMALIDADES ENDOCRINAS
| Esteroides Gonadales | LH y FSH bajas, patr�n de LH inmaduro, respuesta inadecuada a GHRH. |
| Tiroides | T3 baja, respuesta inadecuada a TRH, T3 reversa alta. |
| Hormona de Crecimiento | Elevada, respuesta inadecuada a las pruebas de estimulaci�n. |
| Prolactina | Alterada. |
| Glucosa | Hipoglicemia, curva de tolerancia anormal. |
| Adrenales | Cortisol alto, test supresi�n dexametasona positivo. |
CUADRO No 4.5 - EVALUACION
RECOMENDADA - ANOREXIA Y BULIMIA NERVOSA
1. Examen F�sico
Signos vitales, estados de deshidrataci�n, grado de inanici�n,
cavidad oral, funci�n cardiaca, alteraciones neurol�gicas.
2. Laboratorio:
Pruebas funcionales y renales y hep�ticas, tiroideas, glicemia y
electr�litos, equilibrio �cido-base, hematolog�a.
3. Otras
Rx, silla turca, TAC, campos visuales, prolactina, LH y FSH.
FUENTE: Mitchell JE. Anorex & Bulimia. Univer. Minnesota Press.
Tratamiento: la mayor�a de los reg�menes combinan la psicoterapia (individual y familiar), t�cnicas de modificaci�n de la conducta, rehabilitaci�n nutricional y la terapia farmacol�gica con antidepresivos. Algunos pacientes con desnutrici�n severa u otra complicaci�n requerir�n de hospitalizaci�n.
Pron�stico: la recuperaci�n se puede ver entre el 40 y el 80% de los casos, la recidiva es frecuente y en general se acepta que un 10% de los casos terminan en la muerte, ocasionda por insuficiencia card�aca congestiva, arritmias o desequilibrio hidroelectrol�tico. A continuaci�n se mencionan los factores de "mal pron�stico": a mayor edad peor es la AN; duraci�n de la enfermedad; peso bajo al inicio de la AN; presencia de bulimia y abuso de laxantes y diur�ticos; baja autoestima con trastorno severo de la im�gen corporal; s�ntomas depresivo-compulsivos; y bajo estrato social.
BULIMIA NERVOSA
La bulimia es un desorden de la alimentaci�n caracterizada por episodios compulsivos durante los cuales se ingiere una gran cantidad de alimentos en periodo de tiempo relativamente corto; los pacientes est�n conscientes de que �ste patr�n de alimentaci�n es anormal, pero son incapaces de controlarlo en forma voluntaria.
Usualmente el episodio compulsivo es solitario y va seguido de remordimiento y depresi�n.
Al igual que en la AN se preocupan continuamente por el peso y de como prevenir la ganacia del mismo despu�s de la bulimia, por lo que con frecuencia se provocan el v�mito o incurren en el uso de laxantes (20-40%) y diur�ticos.
Criterios diagn�sticos: en la versi�n revisada del Diagn�stic and Statistical Manual of Mental Disorders de 1987 (DSM-III-R) existen algunas variaciones respecto al DSM-III. Antes s�lo se denominaba como bulimia y ahora bulimia nervosa, el criterio diagn�stico b�sico es el episodio de alimentaci�n compulsivo, y no se enfatiza la frecuencia, adem�s se elimin� que deb�a ser seguido de depresi�n y baja autoestima. (Cuadro No 4.6)
CUADRO No 4.6 - BULIMIA NERVOSA CRITERIOS DIAGNOSTICOS. DSM-III-R
Episodios recurrentes de ingesti�n r�pida y compulsiva de gran cantidad de alimentos en un per�odo discreto de tiempo.
P�rdida del control sobre el apetito en el momento que come en forma compulsiva.
Provocaci�n regular de v�mito, uso de laxantes y diur�ticos dietas estrictas, ejercicio vigoroso con el fin de prevenir la ganacia ponderal.
Un m�nimo de 2 episodios por semana en los �ltimos 3 meses.
Fijaci�n cont�nua en la figura corporal y del peso.
Epidemiolog�a: es un desorden cada vez m�s com�n, y algunos autores reportan una frecuencia del 3,8% por cada 500 adolescentes.
Hallazgos frecuentes:
Los bul�micos al menos sufren de un episodio al d�a, donde ingieren gran cantidad de alimentos, preferiblemente peque�os y f�ciles de deglutir, es por esto que con frecuencia son alimentos ricos en carbohidrato y grasas. Son personas que tienen la t�pica conducta diet�tica. Muchos de ellos tienen historia de haber padecido anorexia en a�os anteriores. En el 90% de los casos el ambiente familiar es normal.
Des�rdenes asociados: la depresi�n, baja autoestima, desajuste situacional en el hogar, la escuela y el trabajo. Los pacientes bul�micos son descritos como pasivos, dependientes, poco asertivos, ansiosos, compulsivos y agresivos.
Caracter�sticas y complicaciones cl�nicas: la mayor�a se refieren a los efectos de la desnutrici�n, a los gastrointestinales y a los causados por abuso de laxantes, diur�ticos y v�mitos. (Cuadro No 4.5, No 4.7)
CUADRO No 4.7 - BULIMIA
NERVOSA COMPLICACIONES MEDICAS
| Renales | BUN elevado (deshidrataci�n). |
| Gastrointestinales | Sialoadenosis, amilasa s�rica elevada, dilataci�n y ruptura g�strica. |
| Dentales | Caries, descalcificaci�n y perimiolisis. |
| Hidroelectrol�ticas | Deshidrataci�n, hipocloremia, alcalosis, hipokalemia. |
| Stma. Nervioso | EEG anormal, alt. del sue�o. |
| Endocrinas | Respuesta inadecuada a TRH y GH, prolactina elevada, test de supresi�n dexametasona positivo. |
Tratamiento: parecido al de la anorexia.
Pron�stico: el pron�stico y el curso cl�nico de la bulimia no ha sido bien estudiado. Hay autores que reportan un seguimiento hasta de 20 a�os con una persistencia del 50% y otros mencionan que desaparece espont�neamente.
ANEXO 1 - NUTRIENTES QUE DEBE APORTAR LA DIETA DE LA
FAMILIA PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE TODOS SUS MIEMBROS
| APORTE DIARIO POR 100 Kcal | OBSERVACIONES | |
| ENERGIA | Preescolares: 0,6-0,8 Kcal/ml alimento liquido aproximadamente 2 Kcal/g alimento s�lido Otras edades: 1,4-2,5 Kcal/g dieta total. | |
| GRASAS TOTALES | 20-25 por ciento de la energ�a total, incluyendo grasa intr�nseca de los alimentos para adultos y hasta 30 para menores de 16 a�os. | |
| - Menores de 16 a�os | 28-33 g | |
| - Mayores de 16 a�os | 22-28 g | |
| SATURADAS | 9g | No debe aportar m�s de 8% de la energ�a total. |
| MONOINSATURADOS | 10g | |
| POLINSATURADAS | 10g | |
| COLESTEROL | ||
| - Adultos | 100g | |
| - Ni�os | 300mg/d�a | |
| CARBOHIDRATOS | ||
| Complejos | 142g | 50-60 por ciento de la energ�a total. |
| Simples | 16g | 10 por ciento de la energ�a total. |
| FIBRA | 10g | Medida por un m�todo comprensivo que incluye fibra soluble en agua, y no como fibra "cruda". |
| SAL | Limitar ingesti�n total de sal com�n(NaCl) a 5 g/d�a, en condiciones de sudoraci�n profusa hasta 10 g/d�a. |
1. Se excluyen los ni�os menores de 1 a�o, quienes deber�an
ser alimentados en forma acorde a su edad, usando como base leche
materna. No se incluyen cantidades adicionales para embarazo y
lactancia. Se asume que las dietas que aportan las cantidades de
nutrientes mencionados, tambi�n aportar�n las cantidades
necesarias de las vitaminas no incluidas en este cuadro.
BIBLIOGRAFIA
I. Riesgos nutricionales durante la adolescencia
1. Adolescent Nutrition-Growth and Body Composition. Nutrition Today, 1991; 26 (2): 7-39.
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