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La terapia de la enfermedad ulcerosa p�ptica esta dirigida a neutralizar el �cido, prevenir la secreci�n �cida o incrementar los mecanismos citoprotectores de la mucosa (1). Las drogas disponibles en la actualidad para el tratamiento de esta enfermedad, la podemos clasificar seg�n su mecanismo de acci�n (2) en seis grandes grupos. (Tabla No 9.1)
TABLA No 9.1 - DROGAS DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA
Neutralizantes del �cido g�strico
Anti�cidos: dosis usual 0.5 cc/kg/ dosis hasta 30 cc/dosis 1 a 3 hrs despu�s de las comidas
y antes de acostarse.
Medicamentos que proporcionan protecci�n f�sica contra el �cido y la pepsina
Misoprostol: 800 mcg/d�a antes de c/comida y antes de acostarse por 4-8 semanas.
Medicamentos promotores de la defensa de la mucosa
Sucralfato: 1 gr QID o 2 gr BID por 4-8 semanas.
Inhibidores competitivos de la acci�n de la histamina a nivel de receptores H2
Climetidina: 40 mg/kg/d�a QID.
Ranitidina: 6 mg/kg/d�a BID.
Famotidina: 40 mg/dpia OD o BID.
Bloqueadores de la enzima H+-K+- ATPasa (bomba de �cido)
Omeprazol 20 mg. O. D. por 4-8 semanas.
Medicamentos antimicrobianos (Helicobacter Pylori)
Derivados de bismuto: 2 tab. QID durante 1 mes.
Amoxicilina 50 mg/kg/dosis hasta 250 mg/dosis TID por 1 mes.
Metronidazol o tinidazol: a dosis usuales.
Los anti�cidos disminuyen el nivel �cido porque reaccionan con el �cido clorh�drico, disminuyen la conversi�n de pepsin�geno en pepsina y tiene un efecto citoprotector. Pueden interferir con la absorci�n o excreci�n de otras drogas. La diarrea asociada a anti�cidos con magnesio, puede ser reducida alternando anti�cidos con alminio.
Los antagonistas de los receptores H2 de histamina, son las drogas m�s comunmente utilizadas, est�s inhiben la secreci�n �cida basal y nocturna y la estimulada por los alimentos. Resultan en una tasa de curaci�n que oscila entre 87-94% a las 8 semanas de terapia. Las dosis deben ser ajustadas por el m�dico hasta lograr una adecuada supresi�n �cida.
El sucralfato es un complejo de sulfato de sacarosa e hidr�xido de aluminio. Cuando es ingerido, la mol�cula de aluminio se separa de la sacarosa, resultando una part�cula cargada negativamente, con grana afinida por las prote�nas de la mucosa, produci�ndose una interacci�n electrost�tica entre ambas, inhibiendo as� la uni�n de la pepsina a la mucosa. Por otro lado el aluminio liberado act�a amortiguando los hidrogeniones que intentan atravesar la capa mucosa, por lo cual contribuye a impedir la difusi�n de �cido. Su tasa de curaci�n es similar a la de los antagonistas de los receptores H2 de histamina.
El omeprazol es un inhibidor de la bomba de protones utilizado para el tratamiento de las �lceras resistentes, el s�ndrome de Zollinger-Ellison y la esofagitis erosiva severa. El misoprostol es un an�logo sint�tico de la protaglandina E1, incrementa el flujo sangu�neo a la mucosa g�strica, estimula la secreci�n de bicarbonato mucosal, aumenta la secreci�n mucosa, bloquea la histamina inducida por elevaci�n del AMP c�clico y en consecuencia disminuye la secreci�n �cida y proporciona citoprotecci�n. Ha demostrado reducir la prevalencia y promover la curaci�n de �lceras inducidas por los agentes antiinflamatorios no esteroideos.
Ahora bien en los casos en que la enfermedad ulcerosa p�ptica se presente como un cuadro agudo abdominal, por hemorraga o perforaci�n, debe manejarse el paciente hospitalizado y en forma inmediata La hematemesis usualmente acompa�a a la hemorragia y la aspiraci�n g�strica confirma la fuente del sangrado y sus caracter�sticas. Por lo general responde al tratamiento conservador con lavados de soluci�n salina fr�a, dosis frecuentes de anti�cidos: 30 cc. cada 2 hrs y antagonistas de los receptores H2 de histamina intravenosos, as� como transfusiones sangu�neas y fluidoterapia. La electrocoagulaci�n endosc�pica puede ser �til para detener el sangramiento gastrointestinal. Rara vez se necesita llegar a la cirug�a para tratar la hemorragia. Los signos de peritonitis predominan en la perforaci�n y el aire puede estar presente en los rayos x simple de abdomen. Esta situaci�n requiere tratamiento quir�rgico de urgencia, tan pronto como el paciente halla sido estabilizado. La t�cnica quir�rgica que se prefiere actualmente es una vagotom�a altamente selectiva con antrectom�a.
TRASTORNOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL BAJO
Enfermedad inflamatoria intestinal
La enfermedd inflamatoria intestinal representa la principal causa de morbilidad en los pacientes adolescentes (1). La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa constituyen los trastornos clasificados dentro de esta entidad, sin embargo a�n no esta claro si se trata de des�rdenes separados o si son modalidades en el espectro de una misma enfermedad. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa tienen hallazgos comunes pero tambi�n difieren en cuanto a manifestaciones cl�nicas, caracter�sticas radiol�gicas, hallazgos patol�gicos y pron�stico.
Enteritis regional (ileocolitis granulomatosa o enfermedad de Crohn)
Es una enfermedad cr�nica de tipo inflamatoria granulomatosa que afecta todas las capas del intestino (mucosa, submucosa, etc) y cuyo curso cl�nico se caracteriza por exacerbaciones y remisiones.
Es de com�n inicio en la adolescencia, a menudo de car�cter insidioso y con historia familiar positiva (3). La porci�n intestinal m�s frecuentemente afectada es la ileo distal, sin embargo cualquier porci�n incluyendo recto y regi�n perianal puede estar involucrada.
La sintomatolog�a es diversa y variable. La p�rdida de peso ocurre en el 90% de los pacientes, seguida de dolor abdominal (71 %) y diarrea (62%), mientras que el sangrado rectal es poco frecuente (30%) (1). El dolor abdominal se localiza m�s comunmente en la regi�n periumbilical, no obstante si esta afectado �leon y colon, el dolor puede ser difuso (1) (6). Otras manifestaciones gastrointestinales descritas son anorexia y estre�imiento y entre las manifestaciones extra intestinales encontramos: fiebre, malnutrici�n o retardo del crecimiento y de la maduraci�n sexual, anemia, artritis, hepatitis, esponditis, tenosinovitis, uveitis, dermatitis (eritema nodoso, pyoderma gangrenosa). Estas �ltimas manifestaciones pueden preceder a las manifestaciones intestinales. Una variedad de complicaciones pueden presentarse tales como fisuras, abscesos, ulceraciones, obstrucci�n y f�stulas.
Los hallazgos del examen f�sico est�n relacionados con el progreso de la enfermedad (1) (6) y varia desde s�lo leve inflamaci�n abdominal hasta masas palpables por presencia de abscesos, as� como signos de afectaci�n perianal o extra intestinal. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia, velocidad de sedimentaci�n globular elevada, evidencia de mal absorci�n (niveles sangu�neos bajos de vitamina B12, folatos, carotenos, alb�minas, hierro, calcio y magnesio) y elevaci�n de alta 1 antitripsina fecal (correlacionada con la actividad de la enfermedad).
El examen radiol�gico de cada paciente incluye una serie gastroduodenal o un enema de bario, donde se observan las caracter�sticas radiol�gicas del �leon y colon: �reas de inflamaci�n irregular predominantes en �leon, estrechez del lumen y ulceraciones de la mucosa. El enema de bario nunca debe practicarse en pacientes con colitis activa ya que puede predisponer al megacol�n t�xico, siendo de utilidad entonces la ecosonograf�a o la tomograf�a.
La sigmoidoscopia y la colonoscopia confirman la presencia de inflamaci�n granulomatosa, delimitando la localizaci�n de la enfermedad y la biopsia nos proporciona el diagn�stico final, sin embargo, no son procedimientos regulares de seguimiento.
El diagn�stico diferencial debe realizarse con: colitis ulcerativa, s�ndrome de colon irritable, anorexia nerviosa, ileocolitis por Entamoeba histol�tica, Shigella, Salmonella, Yersinia o Campylobacter.
Los objetivos del tratamiento son: 1. inducir y mantener la remisi�n de la enfermedad activa; 2. corregir los d�ficit nutricionales y 3. restaurar el crecimiento y la maduraci�n a la normalidad, lo cual se logra a trav�s de la terapia con drogas, soporte nutricional, apoyo psicol�gico y tratamiento quir�rgico, si es necesario. (7) (8)
La terapia con drogras incluye: la sulfasalazina, prednisona o prednisolona, drogas inmunosupresoras, metronidazol Tabla No 9.2)
TABLA No 9.2 - DROGAS
UTILES EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
| Sulfasalazina: | 40-50 mg/kg/d�a QID d. m�x 34 gr/d�a en La etapa agudo. |
| 1 - 2 gr/d�a dosis de mantenimiento a largo plazo. | |
| Prednisona: | 1 - 2 mg/kg/d�a por 4-6 semanas. |
| 10 -15 mg/d�a para per�odos m�s prolongrados. | |
| Metronidazol: | 20 mg/kg/d�a d. m�x 1 gr/d�a recomendado en pacientes con colitis que no responde a sulfasalazina o en pacientes con enfermedad perianal. |
| Inmunosupresoras: | Azatioprina o 6-mercaptopurina: durante 4-6 meses, en pacientes que no responden a las drogas anteriores. |
FUENTE: Adolescent Health Care. Neinstein 1991.
La alimentaci�n parenteral y la dieta liquida durante varias semanas ha sido de gran ayuda en el manejo terap�utico de esta enfermedad.
El tratamiento quir�rgico puede estar indicado cuando no hay respuesta al tratamiento m�dico o hay s�ntomas de debilidad severa. Sin embargo, desafortunadamente el 30% de los casos operados desarrollan posteriormente la enfermedad en cualquier otro segmento. 3
El pron�stico es muy variable. En algunos pacientes la enfermedad permanece activa durante a�os y en otros tan s�lo ocurren exacerbaciones ocasionales.
Colitis UIcerativa
Es una enfermedad inflamatoria cr�nica y difusa de la mucosa gastrointestinal que afecta recto y colon. Su inicio ocurre m�s comunmente en la adolescencia o en la adultez temprana y con frecuencia existe historia familiar para esta entidad.
La sintomatolog�a inicial puede ser insidiosa (50%), aguda (30%) o fulminante (20%) (3). La diarrea y el sangrado rectal son las manifestaciones cl�nicas m�s frecuentes y son de mayor intensidad que en la enfermedad de Crohn. Entre otras manifestaciones se describen: n�useas, v�mitos, anorexia, p�rdida de peso, dolor abdominal, falla en el crecimiento y retardo de la maduraci�n sexual. Las manifestaciones extraintestinales son similares a las de la enteritis regional (artritis, hepatitis, dermatitis) y al igual que en �sta pueden aparecer antes que la signosintomatolog�a intestinal. A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa no presenta como complicaci�n la enfermedad perianal (fisuras, f�stulas, abscesos), pero s� se han descrito entre sus complicaciones el megacolon y la perforaci�n intestinal.
No hay por lo general hallazgos al examen f�sico excepto que existan manifestaciones extraintestinales. Los hallazgos de laboratorio son los mismos reportados para la enteritis regional y los hallazgos radiol�gicos a menudo son escasos.
La proctosigmoidoscopia o colonoscopia demuestra la mucosa edematizada, friable, eritematosa con p�rdida de las marcas haustrales normales. La biopsia reporta un proceso infamatorio cr�nico de la capa mucosa.
El diagn�stico diferencial involucra descartar: enfermedad de Crohn, s�ndrome de colon irritable, diarreas infecciosas, p�lipos intestinales, proctitis gonococcica, divert�culo de Meckel u otras entidades causantes de diarrea o sangrado rectal.
El tratamiento de la colitis ulcerativa es similar al de la enfermedad de Crohn. Se utilizan las mismas drogas (Tabla No 9.2), las cuales son m�s efectivas en el manejo de esta enfermedad que en la enteritis regional. Los suplementos nutricionales, hierro y vitaminas, as� como tambi�n administraci�n de alb�mina o concentrado globular, pueden estar indicados en casos de malnutrici�n acentuada. La alimentaci�n parenteral puede ser necesaria en pacientes con enfermedad severa. El tratamiento quir�rgico (colectom�a con ileostom�a) est� indicado cuando la terapia nutricional y medicamentosa falla o se hace indispensable controlar la enfermedad con debilidad marcada, retardo del crecimiento severo o megacolon t�xico.
El pron�stico es variable, desde pacientes con f�cil control y peri�dicas exacerbaciones hasta continuas exacerbaciones que conllevan finalmente a cirug�a. Debido al riesgo significativo de degeneraci�n maligna luego de 10 a 15 a�os de enfermedad activa, se recomienda realizar colonoscopia y biopsia anual de seguimiento.
S�ndrome de colon irritable
Es una condici�n ideop�tica, caracterizada por h�bitos intestinales alterados (estre�imiento/ diarrea), dolor abdominal y ausencia de patolog�a org�nica. Ocurre con relativa frecuencia en los adolescentes y adultos j�venes y el antecedente familiar de esta entidad es com�n. (3)
El dolor abdominal puede agravarse con las comidas y disminuir con la defecaci�n. Se han descrito varios s�ntomas asociados con este s�ndrome tales como flatulencia, dispepsia, dismenorrea y cefalea. Los hallazgos al examen f�sico, excepto la distensi�n abdominal est�n ausentes y los datos obtenidos de la evaluaci�n de laboratorio son normales. Los estudios intestinales con bario pueden o no demostrar tr�nsito intestinal r�pido.
El diagn�stico diferencial incluye, principalmente, la enteritis regional y la colitis ulcerativa
El tratamiento implica:
1. Recomendaciones diet�ticas: dieta con alto contenido de fibra de 12 a 16 gr/d�a (Tabla No 9.3) y bajo contenido de grasas, eliminaci�n de los alimentos que agravan los s�ntomas y no ingerir bebidas carbonatadas.
TABLA No 9.3 - ALIMENTOS
CON ALTO CONTENIDO DE FIBRA
| Alimentos | Cantidad | Fibra (gr) |
| Salvado o afrecho | 1/2 taza | 33.1 |
| Palomitas de ma�z | 3 tazas | 15.5 |
| Cereal de trigo | 3/4 taza | 13.1 |
| Cereal de ma�z | 3/4 taza | 11.0 |
| Pan de centeno | 1 rebanada | 10.8 |
| Galletas con salvado | 2 galletas | 10.1 |
| Granos | 1/2 taza | 10.0 |
| Vainitas | 1/2 taza | 7.8 |
FUENTE: Adolescent Health Care. Neinstein 1991.
2. Agentes farmacol�gicos que reducen la motilidad intestinal o agentes antiespasm�dicos y recientemente un agonista encefalin�rgico que act�a como regulador de la actividad motriz intestinal, la trimebutina (Tabla No 9.4)
TABLA No 9.4 - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE COLON IRRITABLE
Agentes antiespasm�dicos
Diciclomina: 10 40 mg TID o QID d. m�x 160 mg/d�a
Pramiverina: 2 - 4 mg TID.
Agente antiespasm�dico y sedante menor
Hiosclamina + fenobarbital: 1 gragea BID.
Agente regulador de b actividad matriz intestinal
Trimebutina: 200 mg TID.
3. Apoyo psicol�gico adecuado.
INTOLERANCIA A LA LACTOSA
Es una causa com�n de dolor abdominal durante la adolescencial. La mayor�a de los adolescentes con intolerancia a la lactosa cursan con dolor abdominal epis�dico, flatulencia y diarrea relacionada con la ingesti�n de leche, mientras un grupo menor presenta dolor abdominal c�nico inespec�fico.
Algunos individuos (asi�ticos, de raza negra) est�n generalmente predispuestos a desarrollar deficiencia de lactasa durante la ni�ez tard�a o la adolescencia y menos comunmente esta deficiencia puede ser cong�nita o secundaria (gastroenteritis aguda, enfermedad celiaca, cirug�a gastrointestinal) (3). El diagn�stico de esta enfermedad es sugerida por la asociaci�n cl�nica entre s�ntomas e ingesti�n de lactosa (leche) y ausencia de s�ntomas con dieta libre de lactosa. El PH fecal es �cido (debajo de 6.0) y puede demostrarse la presencia de sustancias reductoras con las tabletas de Clinitest. En casos de diagn�stico dudoso, es de utilidad la curva de tolerancia a la lactosa oral.
El tratamiento consiste en administrar en la dieta alimentos libres de lactosa. Si la restricci�n debe mantenerse por largo tiempo, ser� necesario indicar suplementos de calcio.
ESTRE�IMIENTO
Se refiere a el peso dif�cil de heces secas, impactadas, dolorosas a intervalos poco frecuentes. El estre�imiento es un problema com�n, a menudo ignorado o incorrectamente tratado (9). La mayor�a de los casos de estre�imiento en adolescentes son funcionales (3) y relacionados con los h�bitos alimentarios.
El estre�imiento puede causar dolor abdominal, flatulencia, n�useas, diarrea y asociarse con lesiones tales como hemorroides, fisuras y �lceras perianales 9. La sintomatolog�a se presenta por lo general, en forma intermitente por a�os y usualmente otros miembros de la familia sufren igual dificultad. Es importante investigar los datos de la historia referentes a per�odos de inactividad, baja ingesti�n de l�quidos, dieta pobre en fibra, h�bito intestinal irregular, etc.
Al examen f�sico abdominal puede apreciarse distensi�n o palparse masas a nivel del cuadrante inferior izquierdo (colon sigmoide) y el examen rectal puede o no revelar evidencia de retenci�n fecal. La radiolog�a simple de abdomen puede confirmar la retenci�n fecal.
El diagn�stico diferencial debe hacerse con enfermedad de Hirschsprung, trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipercalcemia), trastornos neurol�gicos (tumor espinal, par�lisis cerebral), abuso de narc�ticos, enteritis regional, s�ndrome de colon irritable, diabetes ins�pida, acidosis renal, encopresis, estenosis anal o rectal, defectos musculoesquel�ticos de la pared abdominal.
El tratamiento del estre�imiento funcional tiene por objetivo corregir los malos h�bitos diet�ticos y el h�bito intestinal inadecuado. Las modificaciones diet�ticas son necesarias y se recomienda en general, aumentar el consumo de frutas frescas y vegetales verdes con alto contenido de fibra (9) (10) e incrementar la ingesti�n de l�quidos (8 vasos de agua por d�a). Con respecto a los h�bitos intestinales debe programarse un h�bito intestinal regular diario, preferiblemente en la ma�ana, pero tambi�n puede ser una alternativa, despu�s de la cena.
El tratamiento medicamentoso incluye: agentes laxantes, agentes lubricantes, agentes que aumentan el bolo fecal y agentes procin�ticos (Tabla No 9.5). El hidr�xido de aluminio (leche de magnesia) se utiliza para vaciar el contenido fecal de colon derecho, sin embargo en casos de estre�imiento cr�nico, puede ser necesario iniciar el tratamiento con enemas de soluci�n salina o jabonosa, para evacuar la ampolla rectal. No obstante debe tenerse presente que los enemas no deben utilizarse en forma rutinaria y que los agentes laxantes pueden usarse con seguridad, s�lo por cortos per�odos. Los agentes lubricantes como el aceite mineral pueden sustituir a la leche de magnesia si �sta no es eficaz o pobremente tolerada, sin embargo debe recordarse que el aceite mineral interfiere con la absorci�n de las vitaminas liposolubles. Los agentes que aumentan el bolo fecal como el Senokot y el Metamucil tambi�n pueden ser �tiles en la adecuaci�n del h�bito intestinal. El agente procin�tico que se ha comenzado a utilizar recientemente en el tratamiento del estre�imiento es el Cisapride. Se trata de un derivado de la benzamida (agente colin�rgico). El tratamiento con cualquiera de estos agentes debe mantenerse por 3 semanas y luego disminuir en forma gradual hasta descontinuarse al mes.
TABLA No 5 - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTRE�IMIENTO
Agentes laxantes
Hidr�xido de magnesio: 3 6 4 tab. dosis �nica.
Fenolftale�na: 1 � 2 grageas dosis �nica.
Agentes lubricantes
Aceite mineral: 1 � 2 tab. BID.
Agentes que aumentan el bolo fecal
Metamucil (r): 1 cucharada disuelta en un vaso de agua OD.
Senokot (r): 1 tab. BID.
Agentes procin�ticos
Cisapride: 5 - 10 mg QID.
(r) Nombre comercial.
TRASTORNOS DIARREICOS
Se define como diarrea a el paso frecuente (3 o m�s veces) de heces l�quidas o no conformadas, a menudo con incremento de su volumen y de la p�rdida de agua, electr�litos y nutrientes (3). Implica una alteraci�n del patr�n de evacuaci�n normal con aumento en la frecuencia o en el contenido de agua. Puede ser enteral, identificada por la presencia de alimentos sin digerir o col�nica, debida a aumento en la secreci�n de agua, disminuci�n en la absorci�n de liquido o ambas. Los trastornos diarr�icos pueden ser de curso agudo o cr�nico, con exacerbaciones y remisiones.
La gastroenteritis infecciosa aguda, las intoxicaciones alimentarias y el s�ndrome de colon irritable son las causas m�s comunes de diarrea en la adolescencia, (3) sin embargo tambi�n ocurre con relativa frecuencia en la colitis ulcerativa y la enteritis regional, de all� la importancia de relaizar las consideraciones diferenciales entre ellas.
Existen una serie de procedimientos que son de utilidad en los casos de diarrea cr�nica (Tabla No 9.6), los cuales el m�dico solicitar� dependiendo de los hallazgos cl�nicos.
TABLA No 9.6 - PROCEDIMIENTOS DE UTILIDAD EN EL DIAGNOSTICO DE DIARREA CRONICA
1. Hematolog�a completa y velocidad de sedimentaci�n
globular.
2. Orina completa.
3. Electrolitos, calcio, prote�nas y carotenos s�ricos.
4. Tiempo de protrombina.
5. Examen de heces.
- Contenido: leucocitos, grasas, bacterias, pH.
- Sangre oculta.
- Huevos y par�sitos.
- Cultivo.
- Determinaci�n de grasas (recolecci�n de 72 hrs)
6. Estudios radiol�gicos: serie GI alta, enema de bario.
7. Colonoscopia con biopsia.
8. Aspirado duodenal y biopsia.
9. Test de tolerancia a la lactosa.
10. Test D-Xylosa.
11. Pruebas de funci�n pancre�tica.
12. Perfil endocrino.
13. Test espec�ficos para enfermedad extraintestinal.
14. Laparoscopia, laparotomia exploradora.
FUENTE: Adolescent Medicine. A. Hofmann 1989.
El tratamiento depender� de la etiolog�a del trastorno diarr�ico. En la gastroenteritis aguda (ingestic�n de agua o alimentos contaminados con alg�n organismo) la terapia incluye: 1. mantenimiento del balance h�drico y electrol�tico a trav�s de soluciones rehidratantes orales o intravenosas, 2. medicaci�n antidiarr�ica (Tabla No 9.7) �tiles para controlar la sintomatolog�a, sin embargo en los casos sospechosos de Shigellosis o Salmonelosis, estas preparaciones no deben usarse ya que exacerban la enfermedad, 3. drogas espec�ficas en caso de aislamiento mediante cultivo del agente causal (E. coli, Shigella, Yersinia enterocol�tica, Campylobacter, E. histolytica, G. lamblia). En las intoxicaciones alimentarias se promueve el mantenimiento del balance h�drico y electrol�tico, no as� cl uso de medicaci�n antidiarr�ica, por tratarse estas de condiciones autolimitadas que dependen de la eliminaci�n de la endotoxina bacteriana.
TABLA No 9.7 - MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS
Loperamida: dosis inicial 4 mg - dosis m�xima 16 mg/d�a.
Difenoxilato: dosis inicial 1020 mg/d�a TID o QID dosis de
mantenimiento 5 mg BID.
Caol�n-pectina + pareg�rico: 8 - 16 cc TID.
FUENTE: Adolescent Medicine. A. Hofmann 1989 (modificada).
POLIPOS GASTROINTESTINALES
Aunque no son comunes pueden manifestarse en la adolescencia, constituyendo una imponente causa de sangrado rectal. Son varias las entidades que cursan con p�lipos intestinal y debe realizarse entre ellas un buen diagn�stico diferencial. A continuaci�n se exponen brevemente las entidades m�s comunes.
Poliposis inflamatoria o juvenil
Se caracteriza por p�lipos solitarios o m�ltiples, que se desarollan durante la primera d�cada de la vida. El 75% de �llos se localizan en la zona cercana al ano (hasta 25 cm), siendo f�cilmente detectados y removidos por examen rectal o sigmoidoscopia (3). La sintomatolog�a usualmente esta dada por el sangrado rectal (sangre brillante) postdefecaci�n y deben hacerse las consideraciones diferenciales con las fisuras y hemorroides.
Esta en una condici�n benigna no asociada a cambios malignos que ocasionalmente puede presentarse en el resto del colon, por lo cual debe tambu�n ser examinado por colonoscopia.
Poliposis adenomatosa familiar de colon
Es un trastorno autos�mico dominante que cursa con la presencia de adenomas m�ltiples, s�siles o pediculados, diseminados en colon y recto. Aparecen en la ni�ez tard�a o la adolescencia temprana no obstante los s�ntomas de sangrado rectal o diarrea pueden ano no ser evidentes. El 80% de los pacientes desarrollan carcinoma intestinal en la edad adulta y el 40% de ellos tiene signos de malignidad al momento del diagn�stico inicial.
Los procedimientos diagn�sticos de utilidad son el enema con bario y la colonoscopia, inclusive para realizar despistaje familiar. El tratamiento indicado en los adolescentes es la colectomia total o subtotal con ileoproctostom�a.
S�ndrome de Peutz-Jegher
Es un trastorno autos�mico dominante, caracterizado por la existencia de p�lipos hamartomatosos m�ltiples, localizados principalmente en yeyuno. Cursa igualmente con pigmentaciones mucocut�neas peribucales, periorbitales, perianales, que est�n presentes en la ni�ez y pudieran desaparecer en la adolescencia, de all� la importancia de la historia cl�nica.
La sintomatolog�a incluye sangrado rectal y anemia pero pueden estar ausentes. Puede haber degeneraci�n maligna, sin embargo el riesgo de c�ncer de colon es bajo. Por ello usualmente no esta indicada la resecci�n intestinal, no obstante el monitoreo continuo a largo plazo es necesario.
S�ndrome de Gardner
Es un trastorno autos�mico dominante que puede aparecer en la adolescencia y se caracteriza por p�lipos m�ltiples intestinales asociados con anomal�as dentales, osteomas, lesiones de tejidos blandos (quistes seb�ceos, lipomas, fibromas etc). Los pacientes con esta enfermedad tienen un alto riesgo de desarrollar carcinoma de colon en la edad adulta, de all� que la colectomia subtotal con ileoproctostom�a este indicada en la post-adolescencia.
PROCTITIS
Consiste en la inflamaci�n del recto, la cual usualmente en adolescentes es debida a Neisseria gonorrhoeae o chlamydia trachomatis. La proctitis puede ser manifestaci�n de enfermedad inflamatoria intestinal, amibiasis, shigellosis, herpes genital, s�filis o linfogranuloma ven�reo.
La signo-sintomatolog�a de proctitis incluye: defecaci�n dolorosa, tenesmo, cantidad variable de moco y pus rectal, ocasionalmente sangre en las heces.
La proctitis en adolescentes no necesariamente indica en varones, relaciones homosexuales voluntrias y en mujeres, relaciones sexuales anogenitales, sino que pudiera sugerir abusos sexual, explotaci�n o prostituci�n. (3)
El diagn�stico requiere una historia detallada (inclusive contacto sexual), examen microsc�pico de heces, cultivos (principales para gonococo y clamidia) y examen en camo oscuro de secreciones patol�gicas (visualizaci�n de treponemas). El tratamiento va directamente dirigido al agente causal.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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