Ch16

Dra. Janet Urdaneta G.

Introducci�n

Las enfermedades gastrointestinales en los adolescentes son comunes, sin embargo, la prevalencia de patolog�as severas es baja. El dolor abdominal cr�nico, la intolerancia a la lactosa, el estre�imiento y el s�ndrome de colon irritable son los motivos de consulta m�s frecuentes, en tanto que la enfermedad inflamatoria intestinal constituye el principal trastorno cr�nico. (1)

Las afecciones digestivas m�s comunes en este grupo de edad ser�n expuestas a continuaci�n, con excepci�n del dolor abdominal, el cual se desarrollar� en capitulo aparte. Previa a la exposici�n de las patolog�as digestivas, se mencionar�n los conocimientos recientes acerca de la fisiolog�a gastrointestinal, ya que bas�ndose en estos aportes se han implementado nuevas modalidades farmacol�gicas.

Fisiolog�a. Control Neurohormonal Gastrointestinal

En el tubo gastrointestinal existen fen�menos de secreci�n, absorci�n y propulsi�n, los cuales tienen fundamentos b�sicos comunes en funciones qu�micas intracelulares, que se ejecutan a trav�s de mensajeros, en respuesta a se�ales endocrinas, paracrinas y nerviosas, a su vez reflejo de est�mulos locales dentro del l�men del aparato digestivo. 2 As� tenemos que el alimento en el interior del aparato gastrointestinal induce en el lumen est�mulos qu�micos y mec�nicos que desencadenan las se�ales endocrinas, paracrinas y nerviosas, quienes a su vez determinan una respuesta en mensajeros intracelulares (adenilato-ciclasa) que resultan en los fen�menos digestivos de absorci�n, secreci�n y propulsi�n.

El sistema de se�ales gastrointestinales incluye: a) se�ales endocrinas u hormonales, las cuales act�an a distancia a trav�s de la circulaci�n sist�mica y son ellas la gastrina (regula la secreci�n de �cido y pepsina); la colescistocinina (regula el vaciamiento de la ves�cula biliar y la secreci�n pancre�tica), la secretina (regula la secreci�n de bicarbonato) y la motilina (regula las contracciones c�clicas intestinales); b) se�ales paracrinas, act�an por vecindad mediante difusi�n o a trav�s de la circulaci�n local y c) se�ales de �ndole nerviosa, act�an a trav�s de las neuronas. Todas las se�ales funcionan interactuando en forma coordinada y combinada.

Regulaci�n de la secreci�n g�strica

Los principales est�mulos de la secreci�n de �cido (H+) por las c�lulas g�stricas son de tipo nerviosa, endocrina y paracrina. 2 La se�al nerviosa es transmitida a trav�s de la acetilcolina liberada por neuronas colin�rgicas intramurales. La se�al endocrina mediante la gastrina secretada por las c�lulas del antro y la se�al paracrina proviene de la histamina liberada por los granulocitos de la mucosa. Estas tres v�as de acci�n funcionan sin�rgicamente a trav�s de mensajeros intracelulares y su convergencia a este nivel explica el por qu� los antagonistas de receptores H2 de histamina eliminan la secreci�n �cida inducida por toda clase de estimulantes.

En avances recientes se ha encontrado otro mecanismo de control de la secreci�n �cida g�strica, es el ejercido por la somatostanina, quien mantiene un freno continuo sobre la secreci�n de gastritis y al ser este freno liberado por acci�n colin�rgica, se opera entonces un estimulo por desinhibici�n.

Regulaci�n nerviosa del intestino

El sistema nervioso ent�rico incluye dos grandes plexos nerviosos, el mient�rico ubicado entre la capa externa e interna muscular del intestino y el plexo submucoso, entre la capa muscular interna y la mucosa. Ambos plexos reciben est�mulos provenientes del sistema simp�tico y parasimp�tico, as� como del sistema nervioso central, sin embargo pueden funcionar casi independientemente en el proceso regulador de las funciones de la mucosa ent�rica y del m�sculo intestinal. La inervaci�n de las capas musculares proviene casi en su totalidad del plexo mient�rico, mientras que la inervaci�n de la mucosa depende del plexo submucoso.

Sobre el sistema nervioso intestinal act�an muchos de los p�ptidos con funciones neurohomonales sobre el aparato digestivo, as� como transmisores no p�ptidos del tipo de la acetilcolina, serotonina, �cido gamma-aminobut�rico (GABA) y p�ptidos de acci�n nerviosa muy espec�fica como el p�ptido intestinal vasoactivo (VIP) y la sustancia P. 2 Las neuronas submucosas aparentemente tienen un papel primario en la regulaci�n de la secreci�n intestinal. El VIP y la acetilcolina son estimulantes conocidos de esta secreci�n. La acci�n del VIP es mediana por el AMP c�clico, la de la acetilcolina por el calcio del citosol y ambos mecanismos act�an en forma sin�rgica

De la interacci�n de est�mulos qu�micos y mec�nicos en el lumen intestinal que act�an sobre la mucosa resulta la liberaci�n de sustancias colin�rgicas y estimulantes como la sustancia P, que inciden sobre interneuronas colin�rgicas localizadas en el plexo mient�rico, lo que a su vez, determina la acci�n neuronal secretomotora de tipo VIP. El resultado final es la absorci�n de nutrientes org�nicos y la retenci�n de agua y de electr�litos necesarios para mantener un balance ir�nico de volumen y una adecuada presi�n vascular.

En lo que se refiere al peristaltismo intestinal, es un reflejo que se inicia con el estimulo mec�nico del bolo digestivo. La peristalsis incluye una onda descendente relajante y una onda ascendente contr�ctil. Sobre la onda contr�ctil act�an de manera sin�rgica el VIP, la somatostatina y la naloxona. Los opi�ceos ejercen un freno sobre el VIP, de tal forma que el freno de los opi�ceos, resulta en un aumento de la acci�n del VIP.

TRASTORNOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL ALTO

Enfermedad ulcerosa p�ptica

La enfermedad ulcerosa p�ptica durante la adolescencia esta incrementando, sin embargo la incidencia real de �sta, es desconocida. Aproximadamente un 5 a 10% de la poblaci�n adolescentes desarrollar� enfermedad ulcerosa p�ptica en la adultez. (1)

La etiolog�a de la enfermedad ulcerosa p�ptica es multifactorial. Entre los factores importantes involucrados se encuentran: el incremento de secreciones g�stricas (�cido clorh�drico, pepsina, gastrina), la disminuci�n de los mecanismos de defensa mucosal y la predisposici�n gen�tica. (1) (3)

La barrera musoca de bicarbonato es uno de los principales mecanismos protectores contra la formaci�n de �lceras p�pticas y la interrupci�n de la misma puede ocurrir por acci�n de la aspirina, sales biliares, alcohol y drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES). As� mismo, las prostaglandinas juegan un papel importante en la defensa de la mucosa, ya que estimulan tanto la secreci�n mucosa, como de bicarbonato y ayudan a regular el flujo sangu�neo mucosal.

El efecto del estr�s psicol�gico en la producci�n de �lceras p�pticas es controversial. Se sabe que factores emocionales pueden exacerbar las �lceras pro-existentes, m�s no se ha esclarecido a�n si puede causar una �lcera en ausencia de otros factores contribuyentes. (3) En la �ltima d�cada se ha implicado un papel fisiopatol�gico agresor del Helicobacter (Campylobacter) Pylory sobre la mucosa g�strica y duodenal. (2) Se puede decir entonces que la etiopatogenia de la enfermedad ulcerosa p�ptica depende en gran medida del desequilibrio entre los factores agresores y los mecanismos protectores de la mucosa.

La enfermedad ulcerosa p�ptica puede ser clasificada en primaria y secundaria. La primaria, se presenta en ausencia de enfermedad de base, mientras la secundaria ocurre frecuentemente en adolescentes cr�ticamente enfermos o con ingesti�n continua de medicaci�n ulcerog�nica (AINES) (1) (4) Las �lceras primarias pueden ser g�stricas o duodenales. Las duodenales son relativamente comunes entre los adolescentes, suelen tener inicio insidioso, usualmente son solitaria y localizadas a nivel del bulbo duodenal. Su frecuencia para los sexos masculino y femenino es de 1.5:1 a 2: 1. (1) El 90% de los pacientes presenta dolor abdominal, el cual es por lo general el m�s com�n y a voces el �nico s�ntoma manifiesto. (1) (5) La �lcera duodenal primaria es una enfermedad cr�nica con una alta tasa de recurrencia (50-70%).

Las �lceras secundarias (o de estr�s ocurren con igual frecuencia en ambos sexos y son generalmente g�stricas y m�ltiples. El dolor abdominal se presenta en menos del 25% de los pacientes, mientras que hay una gran proporci�n de pacientes que manifiestan sangrado gastrointestinal, con un alto riesgo de perforaci�n.

La sintomatolog�a de la enfermedad ulcerosa p�ptica en los adolescentes es parecida a la del adulto y menos silente que en la ni�ez. (3) El dolor se localiza en epigastrio, de car�cter urente, a menudo irradiado a la espalda, m�s frecuente durante las noches y 2-3 hrs antes o despu�s de las comidas, calma con anti�cidos y se exacerba con la ingesti�n de alcohol, caf�, picante, aspirinas, etc. La mayor�a de los adolescentes tiene una historia progresiva de s�ntomas, de semanas a meses y un peque�o porentaje puede presentarse como una emergencia aguda abdominal, por hemorragia o perforaci�n shock. La dispepsia, flatulencia, n�useas y v�mitos con otros s�ntomas, menos comunes de esta enfermedad.

Los hallazgos al examen f�sico generalmente se limitan a inflamaci�n epig�strica y puede o no estar presente, dependiendo del tiempo de actividad de la enfermedad ulcerosa para ese momento. La evaluaci�n de un adolescentes con sospecha de esta entidad incluye obligatoriamente examen rectal y obtenci�n de muestra para determinaci�n de sangre oculta en heces. Los hallazgos de laboratorio pueden ser: p�rdida sangu�nea aguda o cr�nica por heces, anemia microc�tica-hipocr�mica y reticulocitosis.

El diagn�stico de esta enfermedad implica un alto �ndice de sospecha y una historia familiar positiva de sangrado y dolor relacionado con las comidas, tiene un importante valor predictivo. (1) Debe practicarse un estudio radiol�gico gastrointestinal (Serie Gl) con bario y posteriormente la endoscopia fibr�ptica, que resulta el procedimiento diagn�stico de elecci�n (1) (4) (5) ya que el m�dico puede a trav�s de �l, realizar el diagn�stico preciso. Su diagn�stico diferencial incluye: esofagitis, gastritis, pancreatitis, s�ndrome de Zollinger-Ellison, colecistitis con o sin colelitiasis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, retrocecal alta, intolerancia a la lactosa y s�ntomas inespec�ficos como dolor abdominal recurrente, estre�imiento y enfermedad renal (pielonefritis).

Continuaci�n

Indice - Precedente - Siguiente