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Dra. Beatriz Gil de Obad�a
El acn� vulgar es una enfermedad inflamatoria cr�nica de los fol�culos piloseb�ceos caracterizada por la aparici�n de comedones, p�pulas, p�stulas, quistes y n�dulos en diversos lugares de predilecci�n: la cara, el cuello, la parte superior del tronco y de los brazos. Normalmente, el acn� se ve en las mujeres a edades m�s tempranas que en los hombres, debido a que en ellas comienza antes la pubertad, alcanzando su pico m�ximo entre los 14-16 a�os mientras que en los varones la prevalencia m�xima se da entre los 16-19 aos.
Indudablemente existe un factor hereditario, varios miembros de una misma familiar pueden padecer acn� (herencia autos�mica dominante).
PATOGENIA
La patogenia del acn� es multifactorial y deben considerarse de importancia la unidad piloseb�cea, los microorganismos y la respuesta del huesped a los eventos que ocurren en el interior de la gl�ndula seb�cea.
El fol�culo piloseb�ceo se caracteriza por una gl�ndula multilobular seb�cea grande, situada en la dermis media, es un �rgano holocrino cuyas celarlas secretoras se desintegran y forman par� c de la secreci�n. El conducto piloseb�ceo se puede dividir en dos partes, una inferior el acroinfund�bulo y la parte superior el infund�bulo. Ambas recubiertas por un epitelio queratinoso.
En los pacientes con acn� existeuna hiperconificaci�n en el conducto, que actuar�a como bloqueador de la salida de sebo.
GRAFICO No
Estas gl�ndulas son relativamente inactivas hasta el inicio
de la pubertad, cuando los andr�genos son producidos en grandes
cantidades por los test�culos, los ovarios y las gl�ndulas
adrenales.
Los pacientes con acn� tienen aumentada la secreci�n seb�cea
lo cual est� relacionado con la gravedad del acn�. La
producci�n de sebo se encuentra bajo la influencia hormonal,
esencialmente por la influencia de los andr�genos cuyo
metabolito activo es la dehidrotestosterona producida por la
acci�n de la 5 alfa reductasa segregada por las gl�ndulas
seb�ceas.
GRAFICO No
COLONIZACION BACTERIANA
La infecci�n bacteriana desempe�a un papel importante en los diversos tipos de acn�. Los microorganismos encontrados en forma invariable son los difteroides anaerobicos productores de �cidos; el propionibacterium acn�, algunas de la especies de cocos grampositivos, coagulase negativos tales como el staphilococcus albas y el staphilococcus epidermis y el pityrosporum ovale.
El propionibacterium acne a trav�s de la producci�n de l�pasas es capaz de hidrolizar los triglic�ridos del sebo y producir �cidos grasos libres, de faene poder comedog�nico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
COMEDONES: Son usualmente el primer signo de acn� en los adolescentes. El comedon conocido com�nmente como espinilla es la lesi�n fundamental en el acn�. Puede o no asociarse con la seborrea de la cara o del cuero cabelludo.
1. MICROCOMEDONES: Peque�as elevaciones que se palpan bien bajo la piel, algo salientes que no comunican con el exterior y est�n constituidas por la acumulaci�n de queratina, l�pidos, bacterias y pelo rudimentario en el interior de un fol�culo seb�ceo.
2. COMEDONES O PUNTOS NEGROS: Es una lesi�n estable de forma cil�ndrica, negra debido a la melanina de la epidermis y sin signos de inflamaci�n. Existen dos tipos de comedones: el comedon abierto posee un orificio dilatado y un tap�n de queratina. El contenido puede escarpar a la superficie. El comedon cerrado (punto blanco) posee un orificio de salida obstruido, la pared folicular debilitada se rompe y el contenido se vac�a en los tejidos circundantes, lo cual trae como consecuencia una respuesta inflamatoria.
PAPULAS: Es una de las formas de complicaciones m�s frecuentes de un acn� comed�nico que no se ha cuidado. Las p�pulas se forman como consecuencia de la obstrucci�n de un fol�culo con inflamaci�n subsecuente. El diagn�stico es claro ante una seborrea m�s o menos importante, microcomedones y elementos rojos p�pulo-inflamatorios sensibles y sobresalientes.
PUSTULAS: Las p�stulas representan lesiones m�s grandes y m�s inflamadas que las p�pulas. Se evidencien elementos pustulosos con un peque�o punto blanco central sobre un elemento p�pulo-inflamatorio.
NODULOS: Los n�dulos se forman cuando varias p�stulas profundas se rompen y forman abscesos se presentan como grandes relieves inflamatorios muy sensibles, cl�nicamente las lesiones son calientes, y usualmente dolorosas, los n�dulos com�nmente aparecen en la frente, cara lateral de las mejillas y espaldas.
QUISTES: No son tan frecuentes como otras lesiones del acn�, formados por un ac�mulo de material queratinoso y seb�ceo rodeado de un tejido formado por engrosamiento del infund�bulo.
CICATRICES: Las cicatrices son frecuentes en un enfermo con acn� de evoluci�n prolongada.
- Peque�as cicatrices circulares bien delimitadas y un poco deprimidas.
- Amplias cicatrices deprimidas, como roscas.
- Cicatrices irregulares de rascado.
- Cicatrices queloideas.
CONDUCTA
1. Hay que hacer una valoraci�n cuidadosa de las lesiones,
cada estado necesita un tratamiento especial.
2. Investigar sistem�ticamente el uso de t�picos externos o
medicaci�n interna acne�gena.
3. No menospreciar la importancia psicoest�tica del acn�.
TIPOS DE ACNE
ACNE COMEDONICO: Seria aquel donde la lesi�n predominante es el comed�n abierto o cerrado y que puede aparecer junto con lesiones inflamatorios aisladas.
ACNE PAPULO PUSTULOSO: Es una mezcla de lesiones inflamatorias especialmente p�pulos y/o p�stulas.
ACNE CONGLOBATA: Cuadro severo de acn� donde n�dulos, quistes, comedones y p�pulo-p�stulas se imbrican dejando cicatrices residuales.
GRADOS
GRADO I: Poco acn�, piel grasosa y pocos comedones, acn� no inflamatorio.
GRADO II: Acn� con moderada inflamaci�n y se pueden observar comedones, p�pulas y en ocasiones p�stulas.
GRADO III: Acn� con inflamaci�n severa localizada.
GRADO IV: Acn� inflamatorio generalizado severo con p�stulas y a menudo enfermedad n�duloquistica
TRATAMIENTO
1. GENERAL: El m�dico debe apreciar el significado de este problema para el adolescente y las consecuencias del acn� sobre su salud emocional.
El �xito del tratamiento depende del cumplimiento de las indicaciones que el m�dico indique. El m�dico debe explicar el modo de aplicaci�n duraci�n y dosis de las drogas administradas.
Explicar los efectos colaterales de todos los medicamentos usados.
Otras indicaciones generales para el paciente son:
Tener presente que al inicio del tratamiento la cara puede lucir irritada y el efecto beneficioso se apreciar� despu�s de un tiempo prudencial de su aplicaci�n (4-6 semanas).
No debes apretarte las lesiones de la cara (barro, espinillas).
Manten limpio el cuero cabelludo y si tienes caspa debes mencionarlo al m�dico.
Algunos alimentos favorecen la producci�n de barros y espinillas. Si este es tu caso debe evitar ingerirlos.
No te expongas al sol mientras cumplas el tratamiento indicado.
Mantener una dieta balanceada que incluya fibras y adem�s tomas 6 a 8 vasos de agua por d�a lo cual te permitir� tener h�bito intestinal diario.
2. AGENTES TOPICOS
Se debe tener en cuenta
- Escogencia de la droga a utilizar.
- Concentraci�n adecuada y veh�culo apropiado.
- Modo de aplicaci�n: n�mero de voces de aplicaciones al d�a y tiempo de aplicaci�n.
- Combinaci�n de drogas o tipos de tratamiento.
- Escogencia de la forma cl�nica de acuerdo con el medicamento a utilizar
a. Vitamina A �cida (Acido Retinoico)
Acciones:
Interfiere en la formaci�n del comed�n (impidiendo la acumulaci�n y agrupamiento de c�lulas de la capa c�rnea).
Intensifica la actividad proliferativa del epitelio folicular, permitiendo la r�pida apertura y vaciamiento-limpieza de comedones cerrados.
Activando en la misma forma (Blows-Ups) comedones no aparentes.
Estimulante exfoliativo ayudando a la mejor�a y desaparici�n de las p�pulas y nadarlos.
La Vitamina A Acida no tiene acci�n sobre los �cidos grasos libres as� como tampoco sobre propionibacterium acn�s.
Este producto tiene un gran poder irritativo (eritema, descamaci�n) poco confortable para el paciente; esta acci�n para algunos autores est� ligada a su propia actividad terap�utica
Se usa en concentraciones que van desde 0,025%-0,01% en el gel; 0,05% l�quido y crema 0,1% en crema. La forma liquida es m�s potente pero tambi�n m�s irritante.
b. Per�xido de Benzoil
Se le atribuye tres acciones importantes:
1. Sebost�tico, depresi�n en la producci�n de sebo.
2. Inhibici�n del propionibacteriurn acn�.
3. Acci�n comedol�tico.
Este producto tambi�n tiende a producir cierto grado de eritema e irritaci�n mucho menor a la vitamina A Acida. Se usa en concentraciones del 5% al 10% d�sis inicial 5% en forma de gel una vez al d�a, si es bien tolerado, se puede aumentar la frecuencia de la aplicaci�n 2 6 3 voces al d�a, Se utiliza en el acn� p�pulo-p�stuloso grado III y IV.
c. Otros agentes queratol�ticos
- Jabones y lociones: usualmente contienen �cidos salic�lico, resorcina, azufre y fenol.
- Crioterapia, con esta se logra un edema, inflamaci�n y descamaci�n de la piel. Se usa el �xido nitroso, bi�xido de carbono y el nitr�geno liquido.
- Antibi�ticos t�picos: tetraciclina, eritromicina, clindamicina. Se usan dos veces al d�a.
3. TRATAMIENTO SISTEMICO
a. Antibi�ticos
1. Mecanismo de acci�n: disminuye la poblaci�n de propionibacterium acn�s. Reduce la cantidad de �cidos grasos libres. Deprime la respuesta inflamatoria de los fol�culos piloseb�ceos.
2. Usos: las drogas usadas incluyen tetraciclina, eritromicina, clindamicina y dapsone.
Los antibi�ticos orales se usan en combinaci�n con el tratamiento local.
La d�sis inicial de tetraciclina o eritromicina de 500-1000 mgr/d�a, dividido en 2 d�sis diarias, y luego se disminuye a 250 mgr/dia.
Los antibi�ticos deben ser usados m�nimo de 34 semanas. El uso prolongado de antibi�ticos pueden favorecer la aparici�n de Candidiasis Vaginal, en este caso se puede administrar Fluconazol en d�sis �nica de 150 mgr y m�s a�n si la adolescente esta usando anticonceptivos orales.
Dapsone y clindamicina producen serios afectos colaterales por lo cual deben ser reservados para los casos de acn� severo.
b. Isotretinoina o �cido retinoico (ACUTANE)
Est� indicado en paciente con acn� severo p�stulo-qu�stico que no han respondido a la terapia convencional (T�pico-antibi�tico).
Representa un avance en la terap�utica del acn�. Dosis 1-2 mgr/d�a, durante quince a veinte semanas.
Precauciones: Altamente teratog�nico, cierre prematuro de las ep�fisis, pseudeotumor cerebral, hiperlipidermia, queilitis, epitaxis, sequedad de mucosas, descamaci�n de planta de los pies y palma de las manos. Por seguridad si la paciente usa lentes de contactose debe recomendar l�grimas artificiales.
c. Terapia hormonal
Se pude usar estr�geno o antiandr�genos y reducen la producci�n de sebo.
d. Sulfato de zinc: 600 mgr/d�a por 6 semanas.
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