---

Indicaci�n de A.O. con seguimiento estricto (4)

En adolescentes que presenten los siguientes problemas y con observaci�n muy cuidadosa: (para descontinuarla si es necesario).

Depresi�n, cloasma asma, epilepsia, fibroma uterino, historia familiar de infarto cardiaco antes de los 50 a�os, historia familiar de hiperlipidemia, acn�, varices, historia de hepatitis pero con laboratorio reciente normal.

Indicaciones generales de A.O. en adolescentes

• Los A.O. se pueden recomendar a las adolescentes que no tengan factores de riesgo de importancia, ya que las posibles repercusiones de salud son muy peque�as (4) sobre todo si el A.O. es de baja dosis hormonal y escogido de acuerdo al resultado de una historia cl�nica completa y examen f�sico exhaustivo que incluya citolog�a de cuello uterino.
• Hasta el momento no hay evidencia que indique que los A.O. de baja dosis hormonal afecte la talla final por el cierre prematuro de la epifisis debido al efecto estrog�nico.
• Las adolescentes con d�ficit nutricional que repercuta en un porcentaje bajo de grasa corporal, absorben menos las hormonas por lo que hay que indicar un tipo de A.O. que no puede tener dosis hormonales muy peque�as porque su efectividad anticonceptiva est� reducida en estos casos.
• Se debe ofrecer a la adolescente otras alternativas de m�todos anticonceptivos que seg�n criterio m�dico le puedan convenir a la adolescente seg�n las caracter�sticas de cada caso en particular (abstinencia - ritmo - cond�n - m�s espermaticida para su pareja diafragma - capuch�n cervical).
• Se debe considerar las caracter�sticas de responsabilidad y motivaci�n para iniciar A.O. por las repercusiones del olvido de I pastilla en la efectividad anticonceptiva; lo cual debe explicarse muy bien a la adolescente.
• Se debe tomar en cuenta el poder adquisitivo de la adolescente (en caso de que el A.O. no se suministre gratuitamente) por el costo relativamente alto que tienen los A.O. en especial los m�s modernos.
• Recomendar asociado al A.O. el uso rutinario del cond�n por su pareja debido a que los A.O. no protegen de las enfermedades de transmisi�n sexual cl�sicas ni del sida de incidencia creciente en adolescentes.
• Otro aspecto importante:
  El criterio m�dico debe considerar siempre los graves riesgos de salud bio-psico-social que implica un embarazo en la adolescente y la necesaria indicaci�n del m�todo anticonceptivo que considere adecuado incluso los A.O., donde sus riesgos son mucho menores que las consecuencias de un embarazo precoz relacionado directamente en las cifras estad�sticas con alta mortalidad por aborto y otros problemas obst�tricos.

Instrucciones para iniciar A.O.

Alternativas: A-B-C.

1. Iniciar la primera p�ldora el 5to. d�a de la menstruaci�n.
2. Iniciar la primera p�ldora el 1er. d�a de la menstruaci�n.
3. Iniciar la primera p�ldora el 1er. domingo despu�s de aparecer la menstruaci�n.

• Las presentaciones de 21 p�ldoras se toman 1 cada d�a hasta el final y se omiten por una semana (lapso que se presenta la menstruaci�n). Al 7� d�a se inicia el siguiente ciclo de p�ldoras.
• Las presentaciones de 28 p�ldoras se toman 1 cada d�a sin interrupci�n y al final se inicia de inmediato el pr�ximo ciclo de p�ldoras.
• El primer mes hay que utilizar un m�todo anticonceptivo adicional (cond�n, capuch�n, diafragma) en especial con los A.O. de baja dosis.
• La p�ldora debe tomarse a diario a la misma hora, el olvido de una pastilla por un lapso mayor de 36 horas hace perder el efecto anticonceptivo del m�todo (igual ocurre si se presentan v�mitos o diarrea que hacen perder la toma) si esto ocurre se continua tomando hasta el final del paquete asociando un m�todo de barrera eficaz.
• Control m�dico a criterio de profesional que en adolescentes debe facilitar un seguimiento estrecho por las posibilidades de descontinuaci�n al menor problema y el necesario control de los efectos secundarios.

Anticonceptivos parenterales

M�todos hormonales que se aplican por v�a intramuscular.

• Inyecci�n de depo-provera
• Inyecci�n de microesferas de noretindrona.

Inyecci�n de depo-provera (4) (8)

Anticonceptivo inyectado de carga-acci�n, cuyo agente activo es un progest�geno el acetato de medroxiprogesterona que al ser inyectado intramuscular se deposita para luego liberarse poco a poco en la circulaci�n con un efecto de meses.

Efectividad: Fracasos 1 por 100 mujeres-A�o uso.

Indicaciones: Igual que la minip�ldora:

Contraindicaciones: Enfermedad de c�lulas falciformes y otras de los progest�genos solos.

Ventajas

• Alta efectividad.
• D�sis cada 3 meses con acci�n que se puede prolongar varias semanas m�s.

Desventajas

• Causa irregularidades en el ciclo menstrual (amenorrea).
• Su reversibilidad es m�s lenta que los A.O.
• Los estudios en animales sugieren efecto teratog�nico.
• Los estudios en animales sugieren incremento de riesgo para c�ncer endometrial y mamario.

Indicaciones al paciente adolescente

Por la posibilidad de su teratogeneidad y carcinog�nesis no se recomienda como m�todo anticonceptivo. (4)

Inyecci�n de microesferas de moretindrona (8)

El agente activo es el progest�geno enantato de noretindrona (NET), que se presenta como micro esferas de 0,6 a 0,1 mm. de di�metro que se inyecta intramuscular y liberan 0,48 mgr. de hormona/diario, hace pico de niveles s�ricos a la semana y su efectividad disminuye paulatinamente hasta hacerse indetectable entre los 3 y 4 meses.

Efectividad, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas igual al depo-provera.

Anticonceptivos de implante

M�todos hormonales que se implantan en el tejico subcut�neo.

• Implante Norplant.
• Implante Biodegradable Capronor.
• Gr�nulo Biodegradable de Noretindrona.

Implante Norplant

El agente activo es el progest�geno levonorgestrel que se presenta en c�psulas de 34 mm. de largo y 2,4 mm. de di�metro, que se aplica mediante cirug�a menor en la cara interna del brazo a nivel sub-cut�neo y libera gradualmente hormona que en las primeras semanas es de 80 meg./ d�a y declina a 34 meg./d�a a los 2-6 meses y 25 meg./d�a a los 60 meses.

Efectividad: El fracaso es de 0,04 por 100 mujeres-a�o uso (muy bajo).

Ventajas

• Protecci�n continua por 5 a�os.
• No interfiere con el acto sexual.
• Efecto reversible.
• Es confortable.
• Otros del uso de progest�geno solos.

Desventajas

• Puede alterar los patrones de sangramiento menstrual.
• No protege contra las enfermedades de transmisi�n sexual.

Indicaciones

• Contracepci�n a largo plazo.

Contraindicaci�n

• Enfermedad aguda del h�gado.
• Hemorragia vaginal no diagn�sticada
• Historia de tromboflebitis y embolias
• Historia de ataque cardiaco
• Historia de accidente cerebro-vascular

Indicaci�n al paciente adolescente

No se ha aprobado su uso en EE.UU para adolescentes, pero en un futuro cercano tiene las perspectivas de ser el anticonceptivo ideal para algunos casos especiales como la prevenci�n de embarazo en adolescentes retardadas mentales.

Implante biodegradable (Capronor)

El agente activo es el progest�geno levonorgestrel, se presenta en c�psulas para colocar sub-cut�neo por medio de una cirug�a menor. Luego de colocado no se puede remover. Su acci�n es de 18 meses.

Los aspectos m�dicos relacionados a su implante son semejantes al Norplant.

Granulo biodegradable de noretindrona

El agente activo se presenta en gr�nulos del tama�o de un grano de arroz que contiene 35 mg. de noretindrona (NET). Se coloca sub-cut�neo 4 granulos que tienen acci�n por 12 meses. Los otros aspectos m�dicos son similares al capronor.

ARO vaginal (8)

El agente activo es levonorgestrel o progesterona, que se presenta como un anillo que se coloca en el fondo de la vagina.

Efectividad: 0,5 por 100 mujeres-a�o uso.

Ventajas

• Puede ser utilizado por I a 6 meses continuos.

Desventajas

• Puede desplasarce en el acto sexual.
• Produce sangrado irregular.
• La mujer debe manipular sus genitales.

Indicaciones en el paciente adolescente

Todav�a no se ha aprobado en E.E.U.U. para su uso general.

Anticoncepci�n post-coital,

El acto sexual no planificado y desprotegido es frecuente en al conducta del adolescente, y el riesgo de embarazo varia entre 20% y 30%.

La anticoncepci�n post-coital se aplica en el acto sexual no protegido, cuando falla otro m�todo como ejemplo la ruptura del cond�n y en los casos de violaci�n.

La anticoncepci�n post-coital no es un m�todo rutinario por algunos efectos desfavorables que tiene su aplicaci�n.

Alternativas (4) (8)

• Anticonceptivo oral tipo Ovral.
• Alta dosis de estr�genos.
• Alta dosis de progest�genos.

Anticonceptivo ovral (es el mas recomendable)

• Dosis: 2 tabletas lo antes posible despu�s del acto sexual (m�ximo antes de las 72 horas, preferiblemente antes de las 24 horas).
  Luego tomar 2 tabletas 12 horas despu�s de la 1a dosis.
  El per�odo menstrual ocurre 2 a 3 semanas despu�s.
• Efectividad: oscila el porcentaje de fracaso de 0,16% a 1,6%.

Acci�n: la dosis de 2 mgr. de norgestral y 200 mg. de etynilestradiol, produce modificaciones endometriales.

Efectos secundarios: n�useas y v�mitos en el 10% a 30% de los casos.

Alta dosis de estr�genos

• Etinylestradiol: 2,5 mg. 2 veces por d�a por 5 d�as.
• Estr�genos conjugados (premarin): 10 mg, 2 veces por d�as. por 5 d�as.
• Estrona (Ogen): 5 mg. 2 veces por d�a por 5 d�as.

Desventajas

• N�useas y v�mitos es lo m�s com�n.
• Posible efecto teratog�nico y puede causar adenocarcinona y otros efectos en el feto ex puesto al dietilbestrol.

Indicaciones en pacientes adolescentes

No se recomienda por sus efectos.

Alta dosis de progest�genos

El acetato de quingestanol 1,5 a 2 mg. antes de las 24 horas despu�s del coito.
Danazol (derivado del 17-X-Etinyltestoterona). Se estudia tambi�n como posible medicamento post-coital.

Indicaciones en pacientes adolescentes

No se recomienda.

Dispositivo intrauterino

M�todo temporal muy efectivo, que en su forma de presentaci�n tiene muchas variedades que han sufrido modificaciones para mejorar su efectividad y disminuir sus molestias, ya que se coloca en la cavidad uterina por una t�cnica que amerita destreza y conocimientos para su aplicaci�n.

Efectividad: Indice de fracaso de 3-6 por 100 mujeres-a�o uso.

Dispositivo intrauterino: Diferentes modelos de D.I.U.

Mecanismo de acci�n supuestos

• Inflamaci�n local que determina la migraci�n de polimorfonucleares, c�lulas +, c�lulas gigantes y macrofagos que pueden fagocitar los espermatozoides y el �vulo fertilizado.
• Aumento local de prostanglandinas que inhiben la implantaci�n.
• Interfiere con el sistema enzim�tico y estr�genos del endometrio.
• Disminuye motilidad del �vulo en las trompas.
• Disminuye motilidad esperm�tica en la cavidad uterina.
• Efectos derivados de la presencia de progest�genos en algunos D.I.U. y su acci�n en el moco cervical y maduraci�n endometrial que dificulta la implantaci�n.

Ventajas

• Efectivo contraceptivo.
• Inmediata reversibilidad.
• No se detecta su presencia.

Desventajas

• No protege contra las enfermedades de transmisi�n sexual, incluso el Sida.
• Incremento de sangrado menstrual y dolor.
• Riesgo de perforaci�n uterina, infecci�n p�lvica, embarazo ect�pico, expulsi�n del D.I.U.
• En caso de embarazo hay riesgo de aborto en un 50%.
• No se recomienda en nul�paras.

Contraindicaciones del D.I.U.
Absolutas	Relativas
Infecci�n p�lvica activa	Utero peque�o
Embarazo	Endometriosis
	Polipos endometriales
Severa contraindicaci�n	Dolor menstrual severo
Promiscuidad	Amenia
Historia de infecci�n p�lvica	Alergia al cobre
Cervicitis aguda	Valvulopat�a cardiaca
Historia de embarazo ect�pico	C�ncer uterino o cervical
Sangramiento no diagn�sticado	Anomal�a cong�nita uterina
Terapia inmunosupresora	Historia de enf. de transmisi�n sexual
	Vaginitis

Indicaci�n en adolescentes

No se recomienda por los riesgos que implica para la futura fertilidad (en caso de las nul�paras) y por la infecci�n de enfermedades de transmisi�n sexual.

Anticoncepci�n post-coital

El D.I.U. colocado antes del 5to. d�a despu�s del acto sexual es una alternativa que se utiliza con �xito.

No se recomienda en casos de violaci�n por la posible asociaci�n con enfermedades de transmisi�n sexual.

• No se recomienda en adolescentes por las razones se�aladas anteriormente.

Metodos definitivos

Esterilizaci�n quir�rgica.

1. Femenina (ligadura de trompas)
2. Masculina (vasectom�a)

Ligadura de trompas

Es la obstrucci�n de la continuidad de las trompas, para evitar que el �vulo siga su v�a normal y sea fecundado por el espermatozoide, mediante diferentes t�cnicas quir�rgicas que se aplican:

1. T�cnicas no endosc�picas: v�a abdominal (laparatom�a) y v�a vaginal (colpotom�a).
2. T�cnicas endosc�picas: v�a abdominal (laparoscopia), v�a vaginal (colposcopia), v�a uterina (histeroscopia).

Ligadura de trompas

Es un m�todo irreversible para parejas que no desean m�s hijos.
No se aplica en adolescentes.

Vasectom�a

Es el bloqueo de los conductos deferentes para impedir el paso de los espermatozoides de los test�culos hacia la ves�cula seminal mediante diferentes t�cnicas: ligadura, electrocoagulaci�n, clips o sustancias qu�micas.

Vasectom�a

Efectividad: 1-2 embarazos por 1.000 vasectom�as.
No se aplica en adolescentes.

Consideraciones sobre el aborto

Aborto: es la expulsi�n o extracci�n de toda o parte de la placenta o membranas fetales sin un feto vivo identificable o con un infante vivo o muerto que pese 500 gr. o menos, o cuando ocurre la expulsi�n antes de las 20 semanas de embarazo. (6)

Aborto provocado: es la interrupci�n deliberada del embarazo antes de las 20 semanas de gestaci�n por razones terap�uticas (m�dicas y legales) o no terap�uticas.

El aborto es un tema muy controversial sobre todo el referido al que se realiza sin indicaci�n terap�utica especifica y cient�fica, por los diferentes aspectos involucrados (9) (10):

• Libertad personal
• Libertad profesional
• Normativa legal
• Conceptos cient�ficos
• Conceptos de salud p�blica
• Religi�n
• Etica
• Repercusiones psicol�gicas
• Aspectos sociales y
• Otros

En Venezuela el m�dico no puede aconsejar o realizar un aborto que no este comprendido en las especificaciones legales vigentes para el aborto terap�utico.

Aborto terap�utico: es el efectuado por el m�dico con la intenci�n de salvar la vida de la madre. Cuando el m�dico se encuentra con una enfermedad producida o agravada por el embarazo y que amenaza la vida de la madre tiene el deber de intervenir.

Articulo 435 del c�digo penal (11): no incurrir� en pena alguna, el facultativo que provoque el aborto como medio indispensable para salvar la vida de la parturienta.

El profesional m�dico o cualquier otro miembro del equipo de salud que sea consultado acerca de la conveniencia o no de interrumpir un embarazo en mujer adolescente, debe conocer y ejercer su responsabilidad de orientar e informar sobre los diversos aspectos de alto riesgo de salud biol�gica y ps�quica, adem�s de las sanciones se�aladas en nuestro c�digo penal.

La orientaci�n se debe dirigir a que la adolescente y sus padres tomen conciencia de la importancia de aceptar la continuaci�n del embarazo y que la jovencita se prepare para asumir una maternidad responsable y amorosa hacia su hijo.

Estrategia de prevenci�n del aborto

• Promocionar todas las estrategias se�aladas en la prevenci�n del embarazo precoz, principalmente las relacionadas con una educaci�n sexual integral que atienda los aspectos f�sicos, psicol�gicos, espirituales, morales y sociales involucrados.
• Facilitar la atenci�n integral del adolescente (mujer y hombre) en todos los establecimientos de salud.
• Facilitar el acceso de los adolescentes a la educaci�n, informaci�n y servicios relacionados con salud reproductiva.

ANEXO

Situaci�n legal del aborto en Venezuela

CODIGO PENAL (disposiciones que datan de 1897)

• Articulo 432: La mujer que intencionalmente abonare, vali�ndose para ello de medios empleados por ella misma o un tercero con su consentimiento ser� castigada con prisi�n de 6 meses a 2 anos.
• Articulo 433: El que hubiera provocado el aborto de una mujer con el consentimiento de esta ser� castigado con prisi�n de 12 a 30 meses. Si por consecuencia del abono y de los medios empleados, sobreviene la muerte de la mujer la pena ser� presidio de 3 a 5 a�os y de 4 a 6 a�os si la muerte sobreviene por haberse valido de medios m�s peligrosos que los consentidos por la
  mujer.
• Art�culo 434: El que h ya procurado el aborto de una mujer empleando sin su consentimiento o contra su voluntad medios dirigidos a producirlo, ser� castigado con prisi�n de 15 meses a 3 a�os. Si el aborto se efectuare en la prisi�n ser� de 3 a 5 a�os. Si por causa del aborto o de los medios empleados, sobreviene la muerte de la mujer, la pena ser� de presidio de 6 a 12 a�os. Si el culpable fuere el marido, las penas establecidas en el presente art�culo se aumentar�n en una sexta parte.
• Articulo 455: Cuando el culpable de alguno de los delitos previstos en los art�culos precedentes sea una persona que ejerza el arte de curar o cualquiera otra profesi�n o une reglamentados en inter�s de la salud p�blica, si dicha persona ha indicado, facilitando o empleando medios con los cuales se ha procurado el aborto en que ha sobrevenido la muerte, las penas de la ley se aplicaran con un aumento de una sexta parte. La condenaci�n llevar� siempre como consecuencia la suspensi�n del ejercicio del arte o profesi�n del culpable por tiempo igual al de la pena impuesta. (Excepci�n es el aborto terap�utico)
• Art�culo 436: Las penas establecidas en los art�culos precedentes se disminuyen en la proporci�n de 1 a 2/3 y el presidio se convertir� en prisi�n en el caso de que el autor del abano lo hubiera cometido para salvar su propio honor, la honra de su esposa, madre, descendiente, hermana o de su hija adoptiva.

Comentario: El c�digo actual venezolano no justifica el aborto en el caso del diagn�stico intra uterino de ni�o con malformaci�n cong�nita o en el caso de que el embarazo sea producto de una violaci�n.

Actualmente existe en el Congreso Nacional para su discusi�n y posterior vigencia un proyecto de ley relacionado con el aborto, la redefinici�n de su punibilidad y la necesidad de ajustar la ley a la problem�tica actual que confronta nuestra sociedad.

Bibliograf�a

1. LEON, A. Etica M�dica. Minoridad y prescripci�n de anticonceptivos. Revista Tribuna M�dica. Febreo 1989. Caracas.

2. C�digo Civil de la Rep�blica de Venezuela. Julio 1982.

3. Normas de los programas de salud materna y planificaci�n familiar. Direcci�n Materno Infantil. M.S.A.S. (Revisada en 1991).

4. NEINSTEIN, L.: Contracepci�n - Adolescent health care. A practical guide. Second edition. Urban y Schwarzenberg, 1991. Baltimore.

5. GREYDANUS, D. Adolescent Sexuality and gynecology. Lea y Febiger. 1990. Philadelphia.

6. ALLER, J.: M�todos anticonceptivos en Venezuela. Gr�ficas Franco. 1984. Caracas.

7. SENANAYAKA, P. La anticoncepci�n y el adolescente. Outlook. Junio 1987.

8. HALCHER, R.: STEWART, F. Contraceptive technology. 15th. Revised edition. Irvintong publishers Inc. 1991-1992. New York.

9. BARRERA, G.; KERDEL, O.: El adolescente y sus problemas en la pr�ctica. Monte Avila Editores. 1976. Caracas.

10. Seminario Taller Lucha contra el Aborto. Ministerio de Previsi�n Social y Salud P�blica. Direcci�n Materno Infantil. 1989. Bolivia.

11. C�digo Penal Venezolano.

12. Constituci�n Nacional de Venezuela.

13. Ley Tutelar de Menores (Venezuela).

14. Ley de Ejercicio de la Medicina (Venezuela).

15. Ley del Trabajo de Venezuela.

16. GONZALEZ, M.: Adolescencia y anticoncepci�n. Servicio de Planificaci�n Familiar. Maternidad Concepci�n Palacios. Caracas.

17. Conferencia Internacional sobre fecundidad en adolescente en Am�rica Latina. OAXACA. M�xico, 1989.

18. CERRUTI, S.: Sexualidad humana. Publicaci�n O.P.S. Febrero 1989. Uruguay.

19. FOEGE, W.: Anticoncepci�n y reproducci�n. Editorial Panamericana, 1990. Buenos Aires.

20. MAY, S. Adolescent contracepcion: An overview adolescent and pediatric gynecology. Vol. 1. N� 2. 1988. New York.

21. Publicaci�n del Dpto. de Salud de Virginia. SIDA/ETS.

---

Indice - Precedente